Una enfermera de revisi?n m?dica eval?a los registros de los pacientes para determinar la necesidad m?dica del tratamiento. Esto a menudo se usa como base para aprobar y rechazar reclamos de seguro. Dichas enfermeras tambi?n pueden trabajar para un hospital o centro similar para ayudar a los administradores a tomar decisiones sobre los tipos de tratamiento a proporcionar y las circunstancias m?s apropiadas para procedimientos potencialmente experimentales. Las enfermeras de revisi?n m?dica generalmente necesitan tener una licencia de enfermer?a activa y varios a?os de experiencia en manejo de casos y atenci?n directa al paciente.
Las compa??as de seguros pueden tener pol?ticas generales para aprobar el tratamiento b?sico sin revisi?n, y enviar otros asuntos a una enfermera de revisi?n m?dica. Si un tratamiento puede ser cuestionable o existe una alternativa menos costosa, esto puede desencadenar una revisi?n. Del mismo modo, si no se siguieron los protocolos de seguro o si existen dudas sobre la validez de un diagn?stico. La enfermera de revisi?n m?dica examina el registro del paciente y tambi?n puede reunirse con pacientes y proveedores de atenci?n para analizar la situaci?n. Esto brinda la oportunidad de aprender sobre circunstancias atenuantes que podr?an afectar la decisi?n.
Como parte de su trabajo, las enfermeras de revisi?n m?dica pueden realizar investigaciones para obtener m?s informaci?n sobre afecciones y tratamientos inusuales. Por lo general, se mantienen al d?a con los ?ltimos protocolos est?ndar para comprender las decisiones tomadas por los proveedores de atenci?n y pueden seguir la investigaci?n en un ?rea en particular para prepararse para revisiones m?dicas. Despu?s de una cuidadosa consideraci?n del caso, la enfermera de revisi?n m?dica puede emitir una recomendaci?n sobre c?mo proceder. Esto se acompa?a con un documento detallado que cubre la situaci?n, las acciones tomadas y el resultado de cualquier investigaci?n realizada para explicar por qu? la enfermera aprob? o rechaz? el reclamo.
Adem?s de analizar casos individuales, las enfermeras de revisi?n m?dica pueden trabajar con las compa??as de seguros para establecer est?ndares y protocolos. Pueden argumentar que algunos diagn?sticos y tratamientos son b?sicos y deben aprobarse, y pueden proporcionar pautas para se?alar situaciones sospechosas. Esto puede agilizar las operaciones en la empresa al permitir que el personal de revisi?n se concentre en los casos que realmente necesitan esta evaluaci?n secundaria. Tambi?n puede ser necesario que una enfermera de revisi?n m?dica trabaje con los representantes del seguro cuando los pacientes apelan las denegaciones, para entrar en m?s detalles sobre el caso y ayudar al representante a determinar si revertir la denegaci?n de cobertura.
Los revisores piensan en las necesidades del paciente, las opciones y alternativas de tratamiento, y los costos generales. Si bien tienen la tarea de ahorrar dinero para la compa??a de seguros, tambi?n son responsables de garantizar que los pacientes reciban la cobertura adecuada para su tratamiento. Si algo parece estar m?dicamente indicado, incluso si es un gasto, la enfermera de revisi?n m?dica generalmente lo aprobar?.