Un plan de salud HMO, u organización de mantenimiento de la salud, es un tipo de plan de seguro médico en el que los clientes pagan una tarifa mensual fija, así como copagos por los servicios prestados por profesionales y empresas de atención médica. Los médicos y otros proveedores de atención médica reciben una tarifa fija por paciente de la compañía de seguros de salud. Los planes de salud HMO generalmente solo cubren los servicios brindados dentro de una red de hospitales, médicos, clínicas, terapeutas y dentistas contratados.
Los planes de salud HMO son una opción popular en la industria de los seguros médicos. Muchos empleadores y entidades gubernamentales usan planes HMO para la cobertura de salud de empleados y personas que califican para ciertos tipos de seguro médico subsidiado por el gobierno, como Medicare en los Estados Unidos. En algunos estados de Estados Unidos, más de la mitad de todas las personas cubiertas por un seguro médico están inscritas en un plan de salud HMO.
El objetivo general de una organización de mantenimiento de la salud es mantener bajos los costos para todos los involucrados. Los planes de salud HMO no requieren deducibles, lo que puede ahorrarles a los pacientes una gran cantidad de dinero. Las tarifas fijas y los copagos, más las tarifas mensuales del seguro, son generalmente los únicos requisitos financieros de una HMO. Debido a sus bajos costos, las organizaciones de mantenimiento de la salud a menudo brindan una gran cantidad de negocios a las instalaciones de atención médica y las empresas con las que contratan. Los planes de salud HMO pueden ser beneficiosos para los pacientes y los proveedores de atención médica cuando se trata de ahorros de costos.
Sin embargo, existen algunos requisitos de los planes HMO que pueden ser controvertidos y poco atractivos para los pacientes. Los clientes de HMO deben elegir un médico de atención primaria que sea parte de la red de HMO. Esto puede ser problemático si una persona debe cambiar de médico o especialista, especialmente para personas con problemas de salud en curso. Si se necesitan otros servicios de atención médica, como una visita a un especialista, el médico de atención primaria debe hacer la derivación del paciente para que el servicio esté cubierto por el seguro médico de la HMO.
Además, para mantener los costos bajos, los planes de salud HMO a menudo solo pagarán por tipos específicos de procedimientos, servicios y medicamentos. Por lo tanto, algunos pacientes y médicos se encuentran en una posición en la que necesitan apelar las decisiones de una HMO y solicitar una cobertura de seguro adicional o aumentada. Esto no es infrecuente y es posible que la HMO acepte cubrir servicios adicionales si se consideran médicamente necesarios.
Aunque las organizaciones de mantenimiento de la salud son conocidas por cubrir solo los servicios dentro de una red de atención médica, se permiten algunas excepciones en situaciones de emergencia. Cualquiera que esté inscrito en una HMO debe tener una comprensión clara de lo que está y no está cubierto, y en qué situaciones se permiten excepciones. Los clientes de HMO generalmente reciben un libro o acceso al sitio web que enumera todos los servicios, instalaciones, hospitales, médicos y terapeutas cubiertos. Los servicios y tarifas fuera de la red también deben definirse y enumerarse.
Debido a que son tan rentables, los planes de salud HMO continúan siendo una tendencia creciente en la industria de los seguros médicos. También son muy atractivos para los gobiernos que financian el seguro médico para algunos ciudadanos. Las organizaciones de mantenimiento de la salud son populares en varios países, incluidos los Estados Unidos y Suiza.