El registro médico es el proceso que se utiliza para realizar un seguimiento de todas las interacciones con los pacientes en un entorno clínico. Cada paciente tiene un historial médico en el que los proveedores de atención que interactúan con el paciente registran una amplia variedad de información. Dado que muchas personas ven a varios médicos, no es raro que los pacientes tengan múltiples historias clínicas. En algunos países, se ha propuesto el mantenimiento de registros médicos electrónicos para evitar esto, asegurando que se pueda acceder fácilmente a todo el historial médico del paciente.
La información en un historial médico comienza con lo básico: el nombre del paciente, la fecha de nacimiento y otra información demográfica simple que sea relevante para la atención médica, como el estado civil, antecedentes obstétricos, etc. La portada de una historia clínica generalmente proporciona esta información, lo que permite al proveedor de atención médica una descripción general rápida de las características básicas del paciente. De manera convencional, las historias clínicas se guardan en carpetas o carpetas, con páginas organizadas en orden cronológico.
Cuando alguien se dedica a la elaboración de registros médicos, se agregan registros adicionales al cuadro médico. Siempre que un paciente presenta un problema, se registra la queja principal, junto con el resultado de los exámenes, las pruebas solicitadas y los tratamientos utilizados. Si se recetan medicamentos, la prescripción se registra en el historial médico, junto con la respuesta del paciente al medicamento. Asimismo, la historia clínica incluye registros de cirugías y otros procedimientos médicos, junto con observaciones de los cuidadores.
La historia clínica es fundamental para realizar un seguimiento del historial médico de un paciente. Los cuidadores pueden usar un historial médico para identificar alergias, factores de riesgo de diversas enfermedades y otros problemas que podrían ser inmediatamente relevantes para el tratamiento. El historial en la historia clínica también se puede evaluar al establecer los planes del paciente y discutir las opciones con el paciente. Los registros médicos también se utilizan como base para la provisión de beneficios de seguro y facturación.
Para los pacientes hospitalizados, la historia clínica proporciona un medio de comunicación para los cuidadores. Las enfermeras registran los signos vitales y anotan cuándo se administraron los medicamentos, junto con otra información importante, mientras que los médicos registran el resultado de las reuniones y los procedimientos realizados con el paciente. La historia clínica también incluye formularios de consentimiento firmados y otros documentos legales relacionados con la atención del paciente.
Las historias clínicas también son documentos legales. Cada pieza de información en un historial médico puede usarse en un caso legal, desde una demanda por negligencia contra un médico hasta una demanda contra una compañía farmacéutica por un medicamento defectuoso. Por esta razón, las personas reciben capacitación especial en registros médicos durante su formación médica, aprendiendo un formato estandarizado para gráficos y siendo informados sobre las ramificaciones legales de los gráficos.
A muchos profesionales médicos no les gustan los registros médicos, ya que deben realizarse de manera meticulosa y con mucho cuidado para garantizar que se registren todos los datos relevantes. Perderse un paso en la historia clínica puede ser legalmente peligroso y potencialmente malo para el paciente. Por ejemplo, si una enfermera administra un medicamento y no lo registra, otra enfermera puede notar que el medicamento se ordenó pero no se administró de acuerdo con el cuadro, y el medicamento se volvería a administrar, poniendo en riesgo al paciente.