La pr?certification implique un processus administratif o? un plan de traitement est soumis par un fournisseur de soins de sant?, g?n?ralement ? une compagnie d’assurance au nom d’un patient, avant le d?but du traitement pour s’assurer que la compagnie d’assurance couvrira le plan tel qu’il a ?t? soumis. Ce processus administratif est souvent g?r? par des infirmi?res exp?riment?es – g?n?ralement des infirmi?res autoris?es, mais parfois des infirmi?res auxiliaires autoris?es sont ?galement embauch?es pour le poste. Une infirmi?re de pr?certification effectuera un certain nombre de t?ches diff?rentes pour compl?ter ce processus. Ces t?ches comprennent le traitement des admissions et des sorties des patients, l’enregistrement des patients, la v?rification de l’assurance, la garantie que tous les documents sont disponibles et en ordre, la soumission des plans de traitement aux compagnies d’assurance et la gestion du processus d’appel lorsque les soins sont refus?s. La responsabilit? comprend ?galement la communication des modifications apport?es aux programmes et aux contrats d’assurance, le cas ?ch?ant.
Les compagnies d’assurance exigent souvent que certains traitements et m?dicaments soient pr?certifi?s avant de les administrer ou de les d?livrer au patient. Les prestataires m?dicaux sont responsables de savoir quelles proc?dures et quels m?dicaments n?cessitent une pr?certification et d’obtenir une autorisation avant d’administrer un traitement. Les infirmi?res qui travaillent en pr?certification passeront donc la plupart de leur temps ? s’occuper de la paperasse, ? rechercher des informations en ligne et sur papier, ? g?rer la saisie des informations requises et ? communiquer avec les professionnels de la sant?, les compagnies d’assurance et les patients. L’infirmi?re de pr?certification peut ?galement proc?der ? un rapprochement de fin de mois entre les comptes de son patient et les compagnies d’assurance.
Une infirmi?re de pr?certification rassemblera toutes les donn?es m?dicales requises des patients qui consultent des professionnels de la sant? et les informations appropri?es du patient concernant la couverture d’assurance. Ensuite, il ou elle attribuera des codes de proc?dure ? tous les plans de traitement conseill?s. ? l’aide des codes de la technologie proc?durale actuelle (CPT) et de la classification internationale des maladies du livre 9 (CIM-9), l’infirmi?re de pr?certification documentera toutes les proc?dures de diagnostic et en assurera l’exactitude avant de les soumettre aux compagnies d’assurance. Par la suite, il ou elle d?terminera quelles pr?-certifications sont requises, remplira et traitera les documents de pr?-certification requis, et les soumettra ? la compagnie d’assurance pour approbation. Une fois approuv?, il informera les m?decins traitants et le patient.
Dans le cas o? les plans de traitement sont refus?s, l’infirmi?re de pr?certification lancera g?n?ralement le processus d’appel et g?rera ce processus jusqu’? son ach?vement. La coordination avec le personnel des dossiers m?dicaux est souvent au c?ur du travail pour s’assurer que les dossiers m?dicaux des patients sont ? jour et refl?tent le r?sultat du processus de pr?certification. De plus, le r?le peut ?galement n?cessiter l’application des paiements ?mis par les compagnies d’assurance aux bons comptes des patients. D’autres attentes incluent la hi?rarchisation des charges de cas, la reconnaissance des cas urgents et le traitement rapide et efficace des cas, tout en suivant les protocoles appropri?s des prestataires de soins de sant?.