Les emplois d’examinateur de réclamations d’assurance existent dans plusieurs types de compagnies d’assurance telles que les assurances IARD, la vie, les soins médicaux et l’indemnisation des travailleurs. Les emplois d’examinateur de sinistres dans le secteur des dommages sont similaires à ceux des experts en sinistres, mais l’examinateur de sinistres travaille sur des sinistres importants et complexes. Les emplois d’examinateur de réclamations médicales sont similaires aux emplois de spécialiste de la facturation médicale et les examinateurs d’assurance-vie effectuent un mélange de travaux de souscription et de réclamations.
Quel que soit le type d’assurance, le travail de l’examinateur des réclamations comporte quelques fonctions de base. Il s’agit notamment d’examiner attentivement les cas, de vérifier le traitement approprié des réclamations, de recueillir des faits et d’autoriser le paiement, le cas échéant. Le travail exige une grande attention aux détails, ainsi qu’une compréhension de la terminologie médicale et du codage médical.
La description de poste de l’examinateur des réclamations d’assurance implique l’examen des réclamations importantes ou complexes que l’expert en sinistre est incapable de résoudre. L’examinateur des revendications est co-affecté au dossier en tant que paire d’yeux supplémentaire pour surveiller et diriger la revendication. L’examinateur des réclamations vérifiera le cas à intervalles réguliers et examinera la réclamation pour s’assurer que le traitement du cas suit les directives appropriées.
Les emplois d’examinateur de réclamations impliquent également une tenue de dossiers minutieuse. L’examinateur doit détailler toutes les conversations et transactions pour être certain que tous les faits concernant la réclamation sont pris en compte dans le traitement du dossier. De nombreux examinateurs de réclamations doivent déposer des rapports détaillés périodiques concernant l’état d’une réclamation pour examen par les gestionnaires de réclamations.
Les emplois d’examinateur de réclamations dans les compagnies d’assurance médicale et maladie impliquent un codage médical. Les examinateurs examinent les demandes pour s’assurer que les frais sont raisonnables, en fonction du diagnostic médical et des procédures médicales approuvées. Les examinateurs des réclamations médicales s’assurent également que le séjour à l’hôpital est raisonnable pour le diagnostic et le traitement que le patient reçoit.
Les examinateurs de l’assurance contre les accidents du travail veillent à ce que les demandeurs soient correctement payés, en faisant référence au diagnostic de blessure et à la durée prévue de l’invalidité pour une telle blessure. Ils calculeront les paiements d’invalidité et de salaire perdus aux travailleurs et travailleront avec les prestataires médicaux pour s’assurer que la facturation est exacte et équitable. Ils ordonneront également des examens médicaux indépendants et veilleront à ce que le travailleur blessé remplisse correctement tous les documents de réclamation.
Les emplois d’examinateur de réclamations d’assurance-vie comprennent des fonctions de réclamation et certaines fonctions liées à la souscription. Ces examinateurs examineront les demandes et enquêteront pour vérifier qu’il n’y a pas de maladies graves qui pourraient faire d’un candidat un risque élevé. L’examinateur des réclamations examinera également les informations sensibles telles que la cause du décès et peut avoir besoin d’interroger des membres de la famille.