Les soins médicaux coûtent cher. Les États-Unis, le Canada, la Grande-Bretagne, le Japon et d’autres pays développés dépensent environ 8 à 16 % de leur produit intérieur brut (PIB) pour traiter leurs citoyens. À mesure que les coûts des soins médicaux augmentaient, les compagnies d’assurance ont développé la gestion de l’utilisation comme moyen de contrôler les dépenses. Le terme était explicite au début : les compagnies d’assurance géraient activement les soins médicaux de leurs assurés. Le terme gestion de l’utilisation fait désormais référence à de nombreux types d’évaluations des avantages par rapport aux coûts dans le domaine de la santé, allant du premier diagnostic et plan de soins d’un médecin à l’évaluation statistique de l’efficacité d’un traitement particulier sur de nombreuses années et sur des milliers de patients.
À ses débuts, la gestion de l’utilisation a commencé avec les compagnies d’assurance exigeant que les patients ou les médecins obtiennent leur approbation avant leur admission dans un hôpital. L’autorisation de préadmission, ou la pré-certification, a conduit à des politiques similaires pour les traitements ambulatoires ou les tests de diagnostic. Les jours d’hospitalisation ont également commencé à être refusés si le patient n’était pas considéré comme suffisamment malade. Des conflits ont éclaté entre médecins et compagnies d’assurance, les traitements étant refusés ou limités par du personnel non formé en médecine et, plus tard, par des systèmes informatisés qui ne permettaient que des soins médicaux selon des algorithmes complexes. Aux États-Unis, ces conflits ont été menés devant les tribunaux alors que différentes parties se disputaient la validité et la légalité de tels systèmes.
La gestion de l’utilisation est maintenant devenue la norme et comprend les sous-catégories de la pré-certification, de la planification simultanée, de la planification des congés, de l’examen de l’utilisation et de la gestion des cas. L’Utilization Review Accreditation Committee (URAC) a été développé aux États-Unis pour certifier les organisations comme accréditées dans les aspects médicaux et éthiques des soins gérés. Alors que les compagnies d’assurance ont adopté la gestion des soins et de l’utilisation, les prestataires de soins de santé ont réagi en développant de nouvelles catégories de personnel pour justifier les soins aux patients dans le cadre des restrictions de soins gérés. Par conséquent, la planification des congés est devenue une fonction principale des travailleurs sociaux des hôpitaux et la gestion des cas est maintenant une spécialité des soins infirmiers. Les planificateurs de sortie sont une profession spécialisée, tout comme les infirmières gestionnaires de cas et même les codeurs de diagnostic qui spécifient les maladies adéquates pour le remboursement.
L’économie des soins de santé et l’augmentation des dépenses médicales nécessitaient des moyens de contrôle des coûts. Aux États-Unis, la solution consistait en des soins gérés combinés à différentes méthodes de gestion de l’utilisation. À la suite de ces changements, les patients quittent l’hôpital beaucoup plus rapidement et sont souvent moins capables de s’occuper d’eux-mêmes qu’au cours des décennies précédentes. Les services de soins infirmiers ambulatoires et les soins de réadaptation temporaires au sein des maisons de retraite se sont développés afin de répondre aux besoins de soins continus de ces patients. Un autre changement est qu’avant toutes ces interventions, cependant, les assurés se voient proposer des tests de dépistage diagnostique à un tarif gratuit ou à prix réduit, car il a été démontré que ces tests permettent de reconnaître les maladies à un stade précoce, lorsqu’elles sont plus faciles à traiter.