Les soins gérés par Medicare sont un type de soins de santé subventionnés par le gouvernement qui fonctionne comme une organisation de maintien de la santé (HMO). Medicare est l’assurance que le gouvernement fournit aux personnes âgées aux États-Unis. Si les soins sont gérés, cela signifie généralement que les patients doivent consulter des professionnels de la santé au sein d’un système particulier, doivent obtenir des références pour consulter des spécialistes ou des médecins hors réseau et avoir certaines autres limites sur leurs prestations de soins de santé.
Les patients âgés de 65 ans ou plus qui ont travaillé dans un emploi couvert et payé des impôts Medicare pendant au moins dix ans sont éligibles pour ce programme. Les personnes handicapées qui reçoivent des prestations d’invalidité de la sécurité sociale pendant au moins 24 mois ont également droit à une couverture. De plus, les personnes atteintes de maladies spécifiques, telles que l’insuffisance rénale terminale, ont droit à une couverture. Pour les patients éligibles, Medicare paie une partie ou la totalité de leurs frais de santé dans le cadre de directives spécifiques.
Les soins gérés sont un système de gestion des soins de santé conçu pour réduire les coûts dans le secteur de la santé. Dans un système de soins gérés par Medicare, les patients peuvent être tenus de consulter certains professionnels de la santé afin que leurs visites soient couvertes. Certaines procédures médicales peuvent devoir être pré-approuvées et les patients peuvent être limités à des médicaments génériques ou à d’autres formes de traitement moins coûteuses. En d’autres termes, les soins gérés placent certaines décisions en matière de soins de santé entre les mains de ceux qui gèrent le programme plutôt que sous le contrôle des médecins ou des patients.
Ce type de régime est géré soit par des agences gouvernementales, soit par des entreprises privées travaillant sur une base contractuelle. Les gestionnaires spécifiques d’un programme peuvent varier en fonction de l’état et du plan d’assurance-maladie sélectionné par chaque patient. La plupart des directives, y compris les limitations des soins aux patients, sont établies par les lois nationales de Medicare.
Les attitudes générales à l’égard des soins gérés sont partagées. Les partisans des soins gérés par Medicare estiment que les mesures de réduction des coûts découragent le gaspillage et économisent l’argent des contribuables. D’autres pensent que les professionnels de la santé et les patients devraient avoir une autonomie totale au lieu des assureurs et des gestionnaires dont l’objectif est la maîtrise des coûts par rapport aux soins aux patients. D’autres encore soutiennent qu’une plus grande insistance sur les soins préventifs est une meilleure méthode de maîtrise des coûts qu’un système de soins gérés.