Une organisation de maintien de la santé (HMO) est un type spécifique de plan de soins de santé aux États-Unis. Contrairement à la couverture médicale traditionnelle, une organisation de maintien de la santé établit des directives selon lesquelles les médecins peuvent opérer et des restrictions pour les professionnels de la santé que les patients peuvent utiliser. En moyenne, la couverture des soins de santé via l’utilisation d’un HMO coûte moins cher qu’une assurance maladie traditionnelle comparable, avec un compromis sur les limitations de la gamme de traitements disponibles.
Histoire
Le HMO a ses racines au début du 20e siècle, lorsque les entreprises ont commencé à offrir à leurs employés des programmes médicaux prépayés dans le cadre desquels leurs soins étaient pris en charge tant qu’ils relevaient du champ d’application des procédures autorisées. Ce type de couverture a bien fonctionné tout au long du milieu du 20e siècle, jusqu’à ce que son utilisation commence à décliner à la fin des années 1960 et au début des années 1970. En 1973, le département américain de la Santé et des Services sociaux a adopté la Health Maintenance Organization Act, qui encourageait et parfois obligeait certaines entreprises à inclure les HMO parmi les options de soins de santé qu’elles offraient à leurs employés.
Coûts pour le patient
Les patients qui font partie d’organisations de maintien de la santé encourent certains coûts en plus des primes d’assurance qu’ils paient. Ils doivent généralement payer une petite quote-part lorsqu’ils utilisent certains services. De plus, si un patient choisit de faire appel à un prestataire de soins de santé ou à un spécialiste qui n’a pas contracté avec le HMO – un prestataire « hors réseau » au lieu d’un prestataire « en réseau » – le patient doit payer lui-même l’intégralité du coût ou se.
Des prix réduits
Les moyens par lesquels une organisation de maintien de la santé est en mesure d’offrir des soins de santé moins chers sont de deux ordres. Premièrement, en passant des contrats avec des prestataires de soins de santé spécifiques et en traitant de grandes quantités de patients, un HMO est en mesure de négocier des prix inférieurs à ceux que les patients devraient autrement payer. Deuxièmement, en éliminant la couverture d’assurance pour les traitements que le HMO considère comme inutiles et en se concentrant sur les soins de santé préventifs en vue de la santé à long terme de ses membres, le HMO est en mesure de réduire ses propres coûts.
Utilisation du régime
Lorsqu’une personne rejoint une organisation de maintien de la santé, on lui demande généralement de choisir un médecin de soins primaires (PCP). Ce médecin agit alors en partie comme agent du HMO pour déterminer les traitements dont le patient a besoin. Lorsque le médecin de soins primaires détermine que le patient a besoin de soins que le PCP ne peut pas offrir, il oriente le patient vers un spécialiste qui peut répondre à ses besoins en matière de soins de santé. Par exemple, un patient qui souffre de douleurs chroniques aux pieds peut être référé à un podiatre, ou un patient qui souffre de douleurs thoraciques récurrentes peut être référé à un spécialiste de la santé cardiaque. Les visites d’urgence sont bien entendu exemptées de cette limitation des références, et dans de nombreux cas, les femmes peuvent choisir leur propre obstétricien/gynécologue (OB/GYN).
Avantages et inconvénients
Les avantages à long terme des organisations de maintien de la santé font l’objet de nombreux débats. Les partisans soulignent que les HMO offrent des soins de santé à faible coût à des personnes qui, autrement, pourraient ne pas avoir d’assurance maladie. Les critiques soutiennent que parce que des restrictions sont imposées aux traitements et que les médecins sont encouragés à éviter autant que possible de référer des patients, le résultat est que de nombreuses maladies graves et conditions médicales ne sont pas traitées.