Todos os anos, bilhões de solicitações de seguro médico são processadas por profissionais de saúde e indivíduos para cobrir os custos de assistência médica. No entanto, em alguns casos, os criminosos tentam enganar as seguradoras para obter benefícios financeiros. O ato de intencionalmente tentar enganar ou falsificar reivindicações de seguro médico na tentativa de ganhar mais dinheiro de uma seguradora de saúde é considerado fraude de seguro médico.
Com os custos da saúde atingindo níveis astronômicos em todo o mundo, as entidades que cometem fraudes no seguro médico são uma parte significativa do problema. Quando um provedor de saúde ou seguradora precisa gastar mais tempo resolvendo possíveis fraudes, os custos de pessoal e administração aumentam e, como resultado, os custos médicos aumentam. As pessoas que cometem fraude de seguro acabam prejudicando outras pessoas como resultado desse comportamento ilegal.
Além de fazer com que os custos de saúde aumentem, a fraude no seguro médico faz com que os sinistros demorem mais para serem processados. Isso pode atrasar o atendimento médico das pessoas que mais precisam. Por exemplo, se um paciente está aguardando a aprovação de uma seguradora para um procedimento cirúrgico específico, pode levar dias ou até semanas a mais para ser aprovado. Isso pode custar ao paciente sofrimento adicional, ou o paciente pode até morrer enquanto espera pelo tratamento.
As três formas mais comuns de fraude no seguro médico são o arquivamento de uma indenização falsa, a indenização por danos pessoais falsos e o tratamento excessivo. A fraude de seguro pode ter origem na tentativa do indivíduo de “simular” uma lesão para receber benefícios, ou o provedor de saúde pode ser a parte responsável. Em ambos os casos, a fraude no seguro médico é um crime punível na maioria das regiões.
O preenchimento falso ou excessivo de sinistros ocorre quando um provedor de saúde tenta cobrar da seguradora um serviço que não foi realmente executado. O provedor pode tentar cobrar da seguradora por equipamentos e suprimentos que não foram usados ou que podem ser considerados excessivos devido à natureza do serviço. Isso faz com que a solicitação aumente e também pode custar ao paciente uma taxa adicional.
Reivindicações de danos pessoais apoiadas por “fábricas de danos pessoais”, que são advogados que se beneficiam de exagerar o dano real da vítima, custam milhões ao setor de seguro médico a cada ano. Em alguns casos, a vítima falsifica seus ferimentos para receber benefícios. Esse tipo de fraude de seguro médico pode levar anos para ser resolvido e onera o sistema legal, bem como o setor de seguro médico.
Estima-se que apenas nos Estados Unidos, o dinheiro perdido em fraudes de seguros é da ordem de bilhões de dólares americanos a cada ano. A fraude no seguro médico pode ser evitada por meio de uma avaliação cuidadosa e precisa, registro e cobrança de tratamento médico por parte dos provedores de saúde. Cabe aos provedores de saúde, consumidores e seguradoras trabalharem juntos para evitar essa forma de fraude cara e prejudicial.
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