O comportamento fraudulento pode ser definido vagamente no contexto do seguro saúde como qualquer comportamento destinado a solicitar dinheiro ao qual uma pessoa ou grupo não tem direito. Existem tantos tipos de fraude de seguro saúde que seria difícil listar todos eles. Esse é especialmente o caso porque a fraude envolvendo seguro saúde é perpetuada por uma variedade de fontes, incluindo seguradoras de saúde, corretores de seguros, médicos inescrupulosos, quiropráticos, profissionais de saúde aliados, instituições médicas e pacientes.
Alguns exemplos de fraude institucional ou de seguro de saúde conduzida por profissionais de saúde incluem a falsificação de informações em formulários. Nem sempre isso se destina ao benefício pessoal do profissional de saúde ou da instituição. Às vezes, um médico omite informações em formulários que levariam um paciente a não receber tratamento devido a uma condição pré-existente, ou um hospital altera um pouco o horário de admissão para que o paciente não seja cobrado por um dia inteiro. Embora essas ações sejam bem intencionadas, elas são fraudulentas porque não fazem um relatório preciso à seguradora do paciente.
A fraude intencional de seguro saúde nem mesmo tem essa desculpa de tentar ajudar um paciente. Em vez disso, médicos, profissionais de saúde aliados ou hospitais podem fazer reivindicações falsas, reivindicar tratamentos para pacientes que nunca ocorreram, preencher receitas com os nomes dos pacientes e depois vendê-los no mercado negro, diagnosticar doenças que não existem e solicitar exames desnecessários. Ocasionalmente, um trabalhador médico trabalha em conluio com um advogado de ferimentos pessoais para falsificar relatórios médicos, caso em que mais de um tipo de fraude de seguro pode ser perpetuado.
As seguradoras ou corretores de saúde também podem cometer várias formas de fraude no seguro saúde. A maior delas é não pagar reivindicações legítimas. Algumas empresas podem negar intencionalmente o pagamento na esperança de que os reclamantes não protestem contra o tratamento. Eles também podem negar com base em razões infundadas ou ilegais, mas podem reverter suas decisões se as pessoas se preocuparem em investigar a negação. Representações incorretas de cobertura de rotina também podem cair sob o guarda-chuva de fraude de seguro saúde. Quando os representantes de seguros não divulgam informações verazes sobre o que está coberto, o que pode acontecer, eles podem estar fraudando seus clientes evitando o pagamento ou desencorajando os clientes a obterem os tratamentos de que precisam, que realmente são cobertos pelo seguro.
Como alternativa, algumas “empresas de seguro saúde” ou “corretores” não são verdadeiramente legítimas e, em vez disso, são golpistas que procuram ganhar dinheiro rápido com pessoas que estão desesperadas por seguro saúde. Eles não têm intenção de pagar sinistros e querem apenas receber seu dinheiro. Outro tipo de fraude no seguro saúde é fazer alegações falsas sobre o que está sendo vendido. Por exemplo, planos de desconto de saúde não são seguros. Quando são representados como seguradores, pode ser um ato fraudulento. Vender seguro em um estado em que a empresa não está licenciada para operar também é fraude.
Por último, os pacientes podem cometer fraude no seguro saúde em diversos contextos. Eles podem fazer afirmações falsas sobre doenças por uma série de razões. Se uma seguradora exigir qualquer tipo de exame físico e o paciente não fornecer informações precisas, isso pode ser considerado fraudulento e pode anular qualquer cobertura. Além disso, os pacientes que são participantes voluntários em atos fraudulentos de médicos ou instalações que relatam informações incorretamente são parte da fraude e podem ser processados.
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