Um histórico médico é uma coleção de informações sobre um paciente que inclui dados médicos atuais, o histórico de problemas médicos do paciente, o histórico familiar do paciente e informações de saúde relevantes que podem ajudar um médico ou prestador de cuidados a adequar o diagnóstico e o tratamento ao paciente. Fazer um histórico é uma parte importante de muitas interações médico-paciente e, nas escolas de medicina, os médicos aprendem como fazer um histórico com precisão, respeito e rapidez. As pessoas podem se referir a um histórico médico como uma anamnese em algumas regiões do mundo.
A história é projetada para fornecer contexto, bem como pistas que podem ajudar um médico a chegar a um diagnóstico. Quando o paciente vem ao médico, o médico toma nota dos sintomas relatados pelo paciente, bem como os sinais clínicos observados durante a consulta. O médico também faz uma série de perguntas destinadas a esclarecer a situação atual, incluindo quando os primeiros sintomas apareceram, que tipo de problemas médicos o paciente teve no passado e que tipo de história familiar o paciente tem.
Os prontuários dos pacientes fazem parte do histórico médico e muitos prontuários incluem uma referência rápida na parte superior que registra os principais eventos na vida do paciente que podem ser relevantes. O médico também faz perguntas sobre o estilo de vida do paciente, descobrindo com que frequência ele se exercita, o que o paciente come e como são a família, o trabalho e a vida pessoal do paciente. Embora algumas coisas possam não parecer imediatamente relevantes, elas podem ser valiosas. Por exemplo, alguém sob muito estresse no trabalho pode ter maior risco de doenças relacionadas ao estresse. Da mesma forma, é improvável que alguém que não seja sexualmente ativo tenha uma infecção sexualmente transmissível, o que pode restringir as opções de diagnóstico.
Muitos consultórios médicos e hospitais solicitam que os pacientes ou seus familiares preencham um formulário de histórico médico na chegada. Esse formulário é usado para documentar rapidamente os principais problemas médicos, desde um histórico de alergias até uma descrição do problema atual, levando o paciente ao médico. O médico pode usar as informações para restringir um diagnóstico.
O histórico médico é um documento privado e será estritamente protegido para manter o paciente seguro. Algumas das informações podem ser prejudiciais se divulgadas a alguém que não está autorizado a visualizá-las, e outras informações no histórico médico podem ser sobre coisas que o paciente deseja manter em sigilo. Os médicos são treinados em como preservar essas informações e como fazer perguntas abertas que irão encorajar o paciente a responder com honestidade e precisão para que o histórico do paciente seja o mais completo possível.