Um especialista em documenta??o ? algu?m especializado em documentar fatos, processos, procedimentos e resultados. Um especialista em documenta??o cl?nica ? algu?m que conclui essas tarefas em um ambiente de assist?ncia m?dica, como um hospital ou consult?rio m?dico. Esses especialistas s?o os principais respons?veis ??por documentar os detalhes cl?nicos da condi??o, diagn?stico e progresso de um paciente. Na maioria das vezes, ela ? trabalhadora cl?nica, como enfermeira ou assistente de m?dico, mas tamb?m pode ser uma funcion?ria n?o cl?nica.
O objetivo de um especialista em documenta??o cl?nica ? garantir que todas as informa??es pertencentes a um paciente sejam capturadas e anotadas. Isso ajuda enfermeiros e m?dicos a fazer uma avalia??o precisa da condi??o do paciente, fazer as recomenda??es mais adequadas para o tratamento e fornecer o melhor atendimento ao paciente. As informa??es capturadas por um especialista em documenta??o cl?nica formam a base de muitos diagn?sticos e planos de tratamento, por isso ? fundamental que os dados sejam documentados com precis?o e em tempo h?bil.
A gama de dados capturados por um especialista em documenta??o cl?nica ? extensa. Pode incluir informa??es sobre a condi??o do paciente, como sinais vitais e apar?ncia. Tamb?m pode incluir resultados de testes, incluindo exames de sangue, tomografia computadorizada, eletrocardiograma e muito mais. Geralmente, tamb?m inclui dados de tratamento, como o nome e a dosagem de todos os medicamentos administrados e o hor?rio da administra??o.
V?rias entidades de sa?de empregam especialistas em documenta??o cl?nica. Os maiores empregadores s?o hospitais, centros m?dicos e consult?rios m?dicos. Outros empregadores podem incluir cl?nicas de radiologia, instala??es de treinamento e companhias de seguros.
Muitas vezes, os documentos criados por um especialista em documenta??o cl?nica s?o necess?rios para fins de seguro. Os provedores de seguros podem querer verificar se o tratamento mais eficaz est? sendo oferecido ao paciente ou garantir que as certifica??es p?s-procedimento sejam clinicamente necess?rias, em vez de apenas um atraso na documenta??o. Esses documentos podem significar a diferen?a entre aprova??o e nega??o de uma reivindica??o de seguro.
Ocasionalmente, esses registros tamb?m podem ser intimados em um processo judicial. Isto ? particularmente verdade quando uma instala??o m?dica ou m?dico ? acusado de neglig?ncia. A defesa ou a acusa??o podem fazer uso dos documentos em tal situa??o.
Em muitas ?reas, uma pessoa que atua como especialista em documenta??o cl?nica deve ser um cl?nico licenciado e treinado. Isso significa que ela tamb?m deve ser enfermeira, m?dico, farmac?utico ou assistente m?dico ou ter outra fun??o cl?nica de assist?ncia m?dica. Em alguns locais, no entanto, os profissionais de sa?de n?o cl?nicos podem ser treinados como especialistas em documenta??o. Isto ? particularmente verdade em pa?ses ou ?reas que sofrem severa escassez de profissionais de sa?de cl?nica.