Um especialista em documentação é alguém especializado em documentar fatos, processos, procedimentos e resultados. Um especialista em documentação clínica é alguém que conclui essas tarefas em um ambiente de assistência médica, como um hospital ou consultório médico. Esses especialistas são os principais responsáveis por documentar os detalhes clínicos da condição, diagnóstico e progresso de um paciente. Na maioria das vezes, ela é trabalhadora clínica, como enfermeira ou assistente de médico, mas também pode ser uma funcionária não clínica.
O objetivo de um especialista em documentação clínica é garantir que todas as informações pertencentes a um paciente sejam capturadas e anotadas. Isso ajuda enfermeiros e médicos a fazer uma avaliação precisa da condição do paciente, fazer as recomendações mais adequadas para o tratamento e fornecer o melhor atendimento ao paciente. As informações capturadas por um especialista em documentação clínica formam a base de muitos diagnósticos e planos de tratamento, por isso é fundamental que os dados sejam documentados com precisão e em tempo hábil.
A gama de dados capturados por um especialista em documentação clínica é extensa. Pode incluir informações sobre a condição do paciente, como sinais vitais e aparência. Também pode incluir resultados de testes, incluindo exames de sangue, tomografia computadorizada, eletrocardiograma e muito mais. Geralmente, também inclui dados de tratamento, como o nome e a dosagem de todos os medicamentos administrados e o horário da administração.
Várias entidades de saúde empregam especialistas em documentação clínica. Os maiores empregadores são hospitais, centros médicos e consultórios médicos. Outros empregadores podem incluir clínicas de radiologia, instalações de treinamento e companhias de seguros.
Muitas vezes, os documentos criados por um especialista em documentação clínica são necessários para fins de seguro. Os provedores de seguros podem querer verificar se o tratamento mais eficaz está sendo oferecido ao paciente ou garantir que as certificações pós-procedimento sejam clinicamente necessárias, em vez de apenas um atraso na documentação. Esses documentos podem significar a diferença entre aprovação e negação de uma reivindicação de seguro.
Ocasionalmente, esses registros também podem ser intimados em um processo judicial. Isto é particularmente verdade quando uma instalação médica ou médico é acusado de negligência. A defesa ou a acusação podem fazer uso dos documentos em tal situação.
Em muitas áreas, uma pessoa que atua como especialista em documentação clínica deve ser um clínico licenciado e treinado. Isso significa que ela também deve ser enfermeira, médico, farmacêutico ou assistente médico ou ter outra função clínica de assistência médica. Em alguns locais, no entanto, os profissionais de saúde não clínicos podem ser treinados como especialistas em documentação. Isto é particularmente verdade em países ou áreas que sofrem severa escassez de profissionais de saúde clínica.