Uma enfermeira de revisão médica avalia os registros do paciente para determinar a necessidade médica de tratamento. Isso geralmente é usado como base para aprovar e negar solicitações de seguro. Esses enfermeiros também podem trabalhar em um hospital ou estabelecimento similar para ajudar os administradores a tomar decisões sobre os tipos de tratamento a fornecer e as circunstâncias mais apropriadas para procedimentos potencialmente experimentais. Os enfermeiros de revisão médica geralmente precisam ter uma licença de enfermagem ativa e vários anos de experiência em gerenciamento de casos e atendimento direto ao paciente.
As empresas de seguros podem ter apólices gerais para aprovar o tratamento básico sem revisão e enviar outros problemas a uma enfermeira de revisão médica. Se um tratamento puder ser questionável ou se houver uma alternativa menos dispendiosa, isso poderá desencadear uma revisão. Da mesma forma, se os protocolos de seguro não foram seguidos ou se há preocupações sobre a validade de um diagnóstico. A enfermeira de revisão médica examina o prontuário do paciente e também pode se reunir com pacientes e profissionais de saúde para discutir a situação. Isso fornece uma oportunidade de aprender sobre circunstâncias atenuantes que podem afetar a decisão.
Como parte de seu trabalho, os enfermeiros de revisão médica podem realizar pesquisas para aprender mais sobre condições e tratamentos incomuns. Eles normalmente acompanham os protocolos padrão mais recentes para entender as decisões tomadas pelos prestadores de cuidados e podem seguir pesquisas em uma área específica para estarem preparados para revisões médicas. Após uma análise cuidadosa do caso, a enfermeira da revisão médica pode emitir uma recomendação sobre como proceder. Isso é acompanhado por um documento detalhado que cobre a situação, as ações tomadas e o resultado de qualquer pesquisa realizada para explicar por que a enfermeira aprovou ou negou a reivindicação.
Além de analisar casos individuais, os enfermeiros de revisão médica podem trabalhar com as companhias de seguros na definição de padrões e protocolos. Eles podem argumentar que alguns diagnósticos e tratamentos são básicos e devem ser aprovados e podem fornecer diretrizes para sinalizar situações suspeitas. Isso pode otimizar as operações na empresa, permitindo que a equipe de revisão se concentre nos casos que realmente precisam dessa avaliação secundária. Também pode ser necessário que uma enfermeira de revisão médica trabalhe com representantes de seguros quando os pacientes recorrerem de negações, para entrar em mais detalhes sobre o caso e ajudar o representante a determinar se deve reverter a negação de cobertura.
Os revisores pensam nas necessidades dos pacientes, nas opções e alternativas de tratamento e nos custos gerais. Embora tenham a tarefa de economizar dinheiro para a companhia de seguros, eles também são responsáveis por garantir que os pacientes recebam cobertura adequada para o tratamento. Se algo parece ser medicamente indicado, mesmo que seja uma despesa, a enfermeira da revisão médica geralmente o aprova.