O mapeamento médico é o processo usado para rastrear todas as interações com os pacientes em um ambiente clínico. Cada paciente tem um prontuário no qual uma grande variedade de informações é registrada pelos prestadores de cuidados que interagem com o paciente. Como muitas pessoas consultam vários médicos, não é incomum que os pacientes tenham vários prontuários médicos. Em alguns países, a manutenção de registros eletrônicos de saúde tem sido proposta para evitar isso, garantindo que todo o histórico médico do paciente possa ser acessado prontamente.
As informações em um prontuário médico começam com o básico: o nome do paciente, data de nascimento e outras informações demográficas simples que são relevantes para o atendimento médico, como estado civil, histórico obstétrico e assim por diante. A primeira página de um prontuário geralmente fornece essas informações, permitindo ao profissional de saúde uma visão geral rápida das características básicas do paciente. Convencionalmente, os prontuários médicos são mantidos em pastas ou fichários, com as páginas organizadas em ordem cronológica.
Quando alguém se envolve em gráficos médicos, registros adicionais são adicionados ao prontuário médico. Sempre que um paciente apresenta um problema, a queixa principal é registrada, juntamente com o resultado dos exames, todos os exames solicitados e os tratamentos usados. Se forem prescritos medicamentos, a prescrição é registrada no prontuário médico, juntamente com a resposta do paciente ao medicamento. Da mesma forma, o prontuário inclui registros de cirurgias e outros procedimentos médicos, juntamente com observações dos cuidadores.
Os gráficos médicos são essenciais para manter o controle do histórico médico de um paciente. Os cuidadores podem usar um prontuário médico para identificar alergias, fatores de risco para várias doenças e outros problemas que podem ser imediatamente relevantes para o tratamento. O histórico no prontuário também pode ser avaliado ao estabelecer os planos do paciente e ao discutir as opções com o paciente. Os gráficos médicos também são usados como base para a provisão de benefícios de seguro e cobrança.
Para pacientes hospitalizados, o mapeamento médico fornece um meio de comunicação para os cuidadores. Os enfermeiros registram os sinais vitais e anotam quando os medicamentos foram administrados, junto com outras informações importantes, enquanto os médicos registram o resultado das reuniões com o paciente e dos procedimentos realizados no paciente. O prontuário também inclui formulários de consentimento assinados e outros documentos legais relativos ao atendimento ao paciente.
Os prontuários médicos também são documentos legais. Cada informação em um prontuário médico pode ser usada em um processo legal, desde um processo por negligência contra um médico até um processo contra uma empresa farmacêutica por um medicamento defeituoso. Por esse motivo, as pessoas recebem treinamento especial em gráficos médicos durante seu treinamento médico, aprendendo um formato padronizado para gráficos e sendo informadas sobre as ramificações legais dos gráficos.
Muitos profissionais médicos não apreciam o mapeamento médico, uma vez que precisa ser realizado meticulosamente e com muito cuidado para garantir que todos os dados relevantes sejam registrados. Perder uma etapa no mapeamento médico pode ser legalmente perigoso e potencialmente ruim para o paciente. Por exemplo, se uma enfermeira administra um medicamento e não o registra, outra enfermeira pode observar que o medicamento foi solicitado, mas não administrado de acordo com o prontuário, e o medicamento seria administrado novamente, colocando o paciente em risco.