Um plano de saúde HMO, ou organização de manutenção de saúde, é uma espécie de plano de saúde em que os clientes pagam uma mensalidade fixa, além de copagamentos pelos serviços prestados por profissionais de saúde e empresas. Os médicos e outros prestadores de cuidados de saúde recebem uma taxa fixa por paciente da companhia de seguros de saúde. Os planos de saúde HMO geralmente cobrem apenas os serviços prestados dentro de uma rede de hospitais, médicos, clínicas, terapeutas e dentistas contratados.
Os planos de saúde HMO são uma opção popular no setor de seguro saúde. Muitos empregadores e entidades governamentais usam planos HMO para a cobertura de saúde de funcionários e pessoas que se qualificam para certos tipos de seguro saúde subsidiado pelo governo, como o Medicare nos Estados Unidos. Em alguns estados americanos, mais da metade de todas as pessoas cobertas por seguro saúde estão inscritas em um plano de saúde HMO.
O objetivo geral de uma organização de manutenção da saúde é manter os custos baixos para todos os envolvidos. Os planos de saúde do HMO não exigem franquias, o que pode economizar muito dinheiro para os pacientes. Taxas fixas e copagamentos, mais taxas mensais para o seguro, geralmente são os únicos requisitos financeiros de um HMO. Por causa de seus custos baixos, as organizações de manutenção da saúde costumam fornecer muitos negócios para as unidades de saúde e negócios com os quais têm contrato. Os planos de saúde HMO podem ser uma vantagem para os pacientes e prestadores de cuidados de saúde quando se trata de economia de custos.
Existem alguns requisitos dos planos de HMO, no entanto, que podem ser controversos e desagradáveis para os pacientes. Os clientes de HMO devem escolher um médico de atenção primária que faça parte da rede de HMO. Isso pode ser problemático se uma pessoa precisar trocar de médico ou especialista, especialmente para pessoas com problemas de saúde em curso. Caso sejam necessários outros serviços de saúde, como uma visita a um especialista, o médico de atenção primária deve encaminhar o paciente para que o serviço seja coberto pelo seguro saúde HMO.
Além disso, para manter os custos baixos, os planos de saúde do HMO geralmente pagam apenas por tipos específicos de procedimentos, serviços e medicamentos. Alguns pacientes e médicos, portanto, se encontram em uma posição em que precisam apelar das decisões de um HMO e pedir cobertura de seguro adicional ou aumentada. Isso não é incomum e é possível que o HMO concorde em cobrir serviços adicionais se eles forem considerados clinicamente necessários.
Embora as organizações de manutenção de saúde sejam conhecidas por cobrir apenas serviços dentro de uma rede de saúde, algumas exceções são permitidas em situações de emergência. Qualquer pessoa inscrita em um HMO deve ter uma compreensão clara do que é ou não coberto e em que situações as exceções são permitidas. Os clientes de HMO geralmente recebem um livro ou acesso a um site que lista todos os serviços, instalações, hospitais, médicos e terapeutas cobertos. Serviços e taxas fora da rede também devem ser definidos e listados.
Por serem tão econômicos, os planos de saúde HMO continuam a ser uma tendência crescente no setor de seguro saúde. Eles também são muito atraentes para os governos que financiam seguros de saúde para alguns cidadãos. As organizações de manutenção da saúde são populares em vários países, incluindo os Estados Unidos e a Suíça.