Um analista de sinistros avalia as solicitações enviadas às companhias de seguros para determinar se as solicitações atendem ou não aos padrões de elegibilidade da empresa. As pessoas nessa posição também podem trabalhar para os departamentos de reclamação e fraude de clientes em empresas como bancos e grandes varejistas, lidando com reclamações de clientes. Em todos os casos, os analistas de reclamações precisam ter um excelente olho nos detalhes e um amplo conhecimento do setor em que trabalham, para garantir que eles ofereçam um nível adequado de atendimento aos clientes.
Um dos campos de trabalho mais clássicos para um analista de sinistros é o setor de seguros de saúde. Eles também podem lidar com seguro de carro, seguro de vida, seguro residencial, reclamações de garantia e outras situações nas quais um cliente ou consumidor envia uma reclamação a uma empresa para pagamento ou outra ação. O treinamento para esse trabalho geralmente envolve a obtenção de um certificado ou diploma no campo em que um analista de sinistros pretende trabalhar, com suporte no procedimento de credenciamento no escritório e nos procedimentos específicos envolvidos no processamento de cobrança e sinistros.
Quando uma reclamação é enviada a uma empresa, o analista de reclamações verifica-a primeiro para determinar se a reclamação está completa ou não. Ele ou ela pode solicitar informações adicionais, como documentação, resultados de testes e outro material que possa ser relevante para a reivindicação. Após coletar todas as informações necessárias, o analista pode determinar se a reivindicação é ou não elegível para pagamento e enviar uma carta de pagamento ou negação, dependendo das circunstâncias.
Um analista de sinistros geralmente trabalha sob a supervisão de outra pessoa, como um analista de sinistros sênior que chefia um departamento, um especialista em cobrança ou um administrador mais generalizado. Esses profissionais geralmente são treinados para aderir à política da empresa o máximo possível ao lidar com reclamações e errar do lado da negação, em vez da aceitação padrão das reclamações. Isso foi desenvolvido para reduzir as despesas da empresa e reduzir o risco de pagamento de reivindicações fraudulentas, incompletas ou marginalmente elegíveis.
Quando as pessoas recebem uma carta de negação, podem optar por recorrer da decisão, solicitando uma revisão adicional junto com os motivos pelos quais a reivindicação foi negada. Essa revisão pode ser realizada por outro analista de reclamações ou por alguém contratado especificamente para lidar com recursos. Ao apelar de reivindicações, ajuda a obter o máximo de informações sobre a política da empresa e como a reclamação foi processada possível, a procurar possíveis áreas de contenção ou pontos fracos que possam ser usados para contestar a negação.