Os planos de saúde podem ser divididos em tipos, e as pessoas que adquirem seguro saúde devem saber a diferença entre esses planos. Pode haver alguns problemas com a definição de planos de saúde, porque algumas organizações de manutenção de saúde (HMOs) chamam suas apólices de “planos”, enquanto outras empresas podem chamar diferentes tipos de seguro saúde de “seguro”. É apropriado usar o termo plano para se referir à maioria dos tipos de seguro saúde nos Estados Unidos.
Um plano de saúde pode ser definido como um método de seguro no qual as pessoas pré-estipulam uma determinada quantia em pagamentos a fim de obter uma cobertura de preço significativamente reduzida para a maioria das necessidades médicas. Os planos podem variar e ter coisas como máximos vitalícios ou limites de cobertura, exclusões de cobertura, franquias que devem ser cumpridas antes que qualquer dinheiro seja reembolsado ao segurado ou prestadores, e copagamentos. A última é comum em muitos planos de saúde e se refere a um valor definido de pagamento por serviços, como consultas médicas.
Existem basicamente quatro tipos de planos de saúde que as pessoas podem ter. Principais organizações médicas, de manutenção de saúde (HMOs), Organizações de provedores preferenciais (PPOs) e planos de ponto de serviço (POS). Algumas pessoas podem ter outros tipos de assistência médica, como planos de saúde com desconto ou seguro catastrófico. Planos de desconto podem ajudar a descontar alguns serviços prestados e planos catastróficos tendem a cobrir apenas saúde quando o atendimento se torna extremamente caro.
Os principais cuidados médicos às vezes podem ser chamados de seguro de saúde tradicional. Nesse modelo, as pessoas procuram médicos de sua escolha e os pagam quando recebem os serviços. Eles então entram com seu seguro para receber de volta uma certa quantia de seu pagamento. 80% do pagamento é um reembolso comum.
Nos principais planos de saúde, as pessoas geralmente têm uma franquia que devem cumprir antes que o seguro saúde faça os reembolsos, e a franquia geralmente é renovada a cada ano. Esses tipos de planos podem ter exclusões de cobertura, mas oferecem uma escolha considerável de quais provedores médicos consultar. Eles se tornaram menos comuns com a introdução de outros tipos de planos de saúde.
Um modelo alternativo é o HMO, que atua na limitação do acesso e na contratação de fornecedores específicos. Sob esse tipo de plano, as pessoas procuram médicos ou outros profissionais de saúde e instalações que têm contrato com o plano HMO. Quando precisam consultar especialistas, eles também podem escolher em uma lista de provedores especializados e apenas em raras ocasiões as pessoas podem consultar especialistas que não foram contratados com o plano. Eles podem exigir aprovação para ver especialistas ou para ter quaisquer hospitalizações planejadas, se quiserem reembolso pelo atendimento.
Na maioria dos HMOs, as pessoas podem ter uma pequena franquia, mas tendem a pagar copagamentos como parte do custo. Normalmente, eles não precisam pedir reembolso porque os profissionais médicos solicitam o dinheiro adicional devido à seguradora de saúde. Isso pode significar que a obrigação de pagar pelos serviços médicos começa e termina com o copagamento, o que pode ser conveniente.
Um PPO é semelhante a um plano de HMO, exceto que as pessoas podem optar por consultar especialistas fora da lista de provedores preferenciais. Quando o fazem, o plano funciona como um seguro médico importante e pagará uma porcentagem dos custos da pessoa. A maioria das pessoas usa um provedor preferencial, o que significa que eles pagam copagamentos de maneira semelhante aos HMOs. Uma diferença é que geralmente não são necessárias referências para ver especialistas.
Um plano de ponto de serviço é um plano HMO / PPO híbrido. As pessoas têm provedores preferenciais, mas tendem a precisar de referências para ver especialistas. Sem referências, eles podem ser responsáveis por todo o custo do atendimento especializado. Eles podem consultar um especialista dentro ou fora da rede de planos de saúde, mas geralmente requerem um encaminhamento primeiro.
A maioria desses planos de saúde exige pagamento regular. As pessoas podem obter um plano por meio do trabalho, de uma associação profissional, de uma instituição privada ou de alguns programas de saúde do governo. A maioria dos planos vem de seguradoras privadas e a quantidade de escolha nos tipos de planos disponíveis pode variar. PPOs e POSs tendem a ser um pouco mais caros do que HMOs, e os principais serviços médicos podem variar nos preços de cobertura.