La précertification implique un processus administratif où un plan de traitement est soumis par un fournisseur de soins de santé, généralement à une compagnie d’assurance au nom d’un patient, avant le début du traitement pour s’assurer que la compagnie d’assurance couvrira le plan tel qu’il a été soumis. Ce processus administratif est souvent géré par des infirmières expérimentées – généralement des infirmières autorisées, mais parfois des infirmières auxiliaires autorisées sont également embauchées pour le poste. Une infirmière de précertification effectuera un certain nombre de tâches différentes pour compléter ce processus. Ces tâches comprennent le traitement des admissions et des sorties des patients, l’enregistrement des patients, la vérification de l’assurance, la garantie que tous les documents sont disponibles et en ordre, la soumission des plans de traitement aux compagnies d’assurance et la gestion du processus d’appel lorsque les soins sont refusés. La responsabilité comprend également la communication des modifications apportées aux programmes et aux contrats d’assurance, le cas échéant.
Les compagnies d’assurance exigent souvent que certains traitements et médicaments soient précertifiés avant de les administrer ou de les délivrer au patient. Les prestataires médicaux sont responsables de savoir quelles procédures et quels médicaments nécessitent une précertification et d’obtenir une autorisation avant d’administrer un traitement. Les infirmières qui travaillent en précertification passeront donc la plupart de leur temps à s’occuper de la paperasse, à rechercher des informations en ligne et sur papier, à gérer la saisie des informations requises et à communiquer avec les professionnels de la santé, les compagnies d’assurance et les patients. L’infirmière de précertification peut également procéder à un rapprochement de fin de mois entre les comptes de son patient et les compagnies d’assurance.
Une infirmière de précertification rassemblera toutes les données médicales requises des patients qui consultent des professionnels de la santé et les informations appropriées du patient concernant la couverture d’assurance. Ensuite, il ou elle attribuera des codes de procédure à tous les plans de traitement conseillés. À l’aide des codes de la technologie procédurale actuelle (CPT) et de la classification internationale des maladies du livre 9 (CIM-9), l’infirmière de précertification documentera toutes les procédures de diagnostic et en assurera l’exactitude avant de les soumettre aux compagnies d’assurance. Par la suite, il ou elle déterminera quelles pré-certifications sont requises, remplira et traitera les documents de pré-certification requis, et les soumettra à la compagnie d’assurance pour approbation. Une fois approuvé, il informera les médecins traitants et le patient.
Dans le cas où les plans de traitement sont refusés, l’infirmière de précertification lancera généralement le processus d’appel et gérera ce processus jusqu’à son achèvement. La coordination avec le personnel des dossiers médicaux est souvent au cœur du travail pour s’assurer que les dossiers médicaux des patients sont à jour et reflètent le résultat du processus de précertification. De plus, le rôle peut également nécessiter l’application des paiements émis par les compagnies d’assurance aux bons comptes des patients. D’autres attentes incluent la hiérarchisation des charges de cas, la reconnaissance des cas urgents et le traitement rapide et efficace des cas, tout en suivant les protocoles appropriés des prestataires de soins de santé.