La frode sanitaria comporta il travisamento deliberato delle pretese di assicurazione sanitaria per ottenere un beneficio economico immeritato. Gli esempi includono la fatturazione per servizi che non sono stati resi, la fatturazione per servizi di livello superiore a quelli forniti e la fatturazione per test o servizi non necessari. Sebbene molte delle principali compagnie di assicurazione sanitaria utilizzino programmi informatici altamente complessi per identificare modelli dubbi di fatturazione assicurativa, i consumatori sanitari riconoscono e segnalano la stragrande maggioranza delle richieste fraudolente di assicurazione sanitaria. Esaminando attentamente i moduli di spiegazione dei benefici (EOB) che ricevono dalle loro compagnie assicurative, i consumatori possono determinare se i moduli registrano accuratamente i servizi effettivi forniti loro. Se emerge un reclamo discutibile o un modello noto di frode sanitaria, un consumatore può segnalare la fonte al dipartimento frodi della compagnia assicurativa o, negli Stati Uniti, all’Ufficio dell’Ispettore Generale (OIG) degli Stati Uniti per telefono o e-mail.
Secondo il Government Accountability Office (GAO) degli Stati Uniti, circa il 14% del denaro pagato ai fornitori per le richieste di risarcimento di Medicare viene sprecato in frodi sanitarie. La maggior parte delle autorità stima che circa $ 100 miliardi di dollari USA (USD) all’anno vadano persi a causa di questo problema. Trame false di affermazione per travisare la portata e la natura dei trattamenti o la diagnosi per cui sono stati indicati i trattamenti costituiscono la forma più comune di frode sanitaria. Altre pratiche illegali includono doppia fatturazione, tangenti, codifica errata, disaggregazione dei servizi e mancata riscossione dei pagamenti in coassicurazione. L’OIG ha specificamente scoperto che i trasgressori più comuni per fatturazione inappropriata e ingannevole sono le pratiche chiropratiche e le pratiche in cui la chiropratica svolge un ruolo.
Le indagini sulle fabbriche di lesioni personali hanno prodotto prove di frode sanitaria sotto forma di fatturazione per lesioni inesistenti o trascurabili, fabbricazione di diagnosi, fornitura di servizi e forniture costosi e non necessari e pagamenti alle “vittime” per partecipare consapevolmente. I reclutatori, chiamati corridori o capper, cercano attivamente incidenti stradali e casi di risarcimento dei lavoratori per sostenere il mulino. Le compagnie di assicurazione sanitaria identificano le frodi sanitarie in questi contesti segnalando in rosso modelli insoliti di fatturazione sostenuta ed eccessiva da un piccolo numero di fornitori per un gran numero di pazienti. Altre truffe includono aziende che reclutano pazienti malati terminali per richiedere più polizze assicurative sulla vita e mentono sulla salute del richiedente. Il richiedente riceve una piccola percentuale del valore nominale di ciascuna polizza dalla compagnia senza scrupoli, ma la compagnia riceve il valore nominale di molte polizze quando l’assicurato muore.
Anche le compagnie di assicurazione sanitaria non autorizzate o false comportano milioni di dollari ogni anno in sinistri non pagati. Gli esperti antifrode consigliano ai consumatori di stare alla larga dalle aziende che vendono polizze con generosi vantaggi a costi ben al di sotto della media. Altre bandiere rosse includono compagnie di assicurazione sanitaria che richiedono all’utente di aderire a un’appartenenza o associazione, società senza licenza in un determinato stato e società di cui il cliente non ha mai sentito parlare. I consumatori possono controllare le aziende chiamando il Better Business Bureau (BBB) locale, il Federal Bureau of Investigation, il Commissario statale per l’assicurazione sanitaria o l’OIG.