L’assicurazione sanitaria HMO è la copertura sanitaria offerta da un’organizzazione di mantenimento della salute o HMO. Questo tipo di assicurazione sanitaria è considerato un sottoinsieme di servizi medici prepagati in cui i membri dell’organizzazione possono ottenere servizi medici da un gruppo selezionato di medici e strutture sanitarie. La struttura della maggior parte delle opzioni di assicurazione sanitaria HMO è diversa dalle altre opzioni di assicurazione medica in quanto la copertura è valida solo quando il membro utilizza i servizi di medici e strutture che hanno un accordo contrattuale con l’organizzazione.
Sebbene vi siano alcune differenze nella struttura operativa, la maggior parte dei piani di assicurazione sanitaria HMO richiede che ciascun membro selezioni un medico di base. Questo medico funge da canale attraverso il quale devono essere organizzati tutti i servizi medici forniti nell’ambito del piano. Ad esempio, se un membro sente il bisogno di vedere uno specialista di qualsiasi tipo, deve prima ricevere un rinvio dal medico di base prima che l’HMO compensi lo specialista per i servizi resi. Al di fuori di un’emergenza medica, il membro deve sempre rivolgersi al medico di base prima di cercare qualsiasi tipo di trattamento medico coperto da un altro professionista sanitario, anche se anche questo professionista fa parte della rete HMO.
L’obiettivo dell’assistenza HMO in generale è fornire servizi medici convenienti e competenti a quante più persone possibile. Allo stesso tempo, la struttura dell’assicurazione sanitaria HMO è anche progettata per eliminare trattamenti, test e altri fattori spuri che spesso fanno aumentare il costo delle cure mediche. Questi due obiettivi primari hanno contribuito a rafforzare l’attrattiva dell’assicurazione sanitaria HMO negli Stati Uniti durante gli anni ‘1970, spingendo un certo numero di aziende a passare da opzioni di assicurazione sanitaria più tradizionali a un piano HMO.
I fornitori di assicurazioni sanitarie HMO normalmente funzionano all’interno di uno dei due modelli. Con il modello di gruppo, l’organizzazione stipula contratti con i medici di una determinata area geografica per fornire servizi ai membri che risiedono all’interno della regione. Ai medici viene corrisposta una tariffa mensile per ogni membro HMO affidato alle loro cure, con la condizione che forniscano un minimo specificato di servizi di base. Con questo modello di gruppo indipendente, i medici sono ancora liberi di accettare pazienti non associati all’HMO e che sono coperti da altri piani assicurativi.
Esiste anche un modello di gruppo noto come gruppo prigioniero. In questo scenario, la pratica di gruppo è creata dall’HMO con l’espresso scopo di servire i pazienti HMO. I medici associati alla pratica non accettano pazienti non HMO e ricevono il loro compenso sotto forma di pagamenti mensili per ogni membro HMO assegnato alle loro cure.
Oltre ai due modelli di gruppo, esiste anche il modello del personale. Con questo approccio, i medici hanno sede in una struttura di proprietà e gestita dall’HMO e sono dipendenti a tempo pieno dell’organizzazione. Al posto della retribuzione mensile in base al numero di pazienti assegnati al medico, ogni operatore sanitario riceve uno stipendio.
Nel corso degli anni, l’assicurazione sanitaria HMO è stata oggetto di controversie. I sostenitori di questo tipo di copertura medica notano che la struttura della maggior parte delle organizzazioni HMO ha portato in alcuni casi a una riduzione delle prestazioni di procedure e trattamenti non necessari. Inoltre, le disposizioni per un esame annuale come salvaguardia sono anche propagandate come un segno dell’approccio proattivo che la maggior parte delle organizzazioni HMO hanno nei confronti del benessere medico dei membri.
I detrattori dei piani di assicurazione sanitaria HMO notano che molti piani forniscono un pagamento mensile fisso per ogni membro assegnato a uno specifico medico di base. Se ci sono pochissimi medici affiliati all’HMO in una data località, questo può portare a un singolo medico di base che viene inondato da un numero enorme di pazienti. Di conseguenza, la quantità di tempo che il medico può trascorrere con ciascun paziente può essere limitata e quindi influire sulla qualità delle cure mediche fornite.
Sebbene parte dell’entusiasmo iniziale per l’assicurazione sanitaria HMO si sia leggermente raffreddato negli Stati Uniti, questo approccio all’assistenza sanitaria rimane un’alternativa praticabile. Rimangono in funzione diverse compagnie di assicurazione sanitaria HMO, la maggior parte delle quali ha perfezionato il modello originale degli anni ‘1970 in modo che alcuni dei problemi operativi degli anni passati non siano più presenti.