L’assistenza gestita è un approccio all’assistenza sanitaria volto a ottimizzare i servizi e fornire un’assistenza sanitaria di qualità ed economicamente vantaggiosa. Attraverso la supervisione, il monitoraggio e la consulenza, i programmi di cure gestite cercano di garantire un certo standard di cura, misurare le prestazioni e controllare i costi. Inoltre, alcuni piani di cure gestite cercano di aiutare i membri a mantenersi in salute attraverso la prevenzione.
I piani di assistenza gestita in genere coprono alcuni o tutti i costi per ottenere servizi sanitari. I membri di tali piani sono generalmente incoraggiati, se non richiesto, a cercare servizi all’interno di una rete di fornitori approvati. Alcuni piani di assistenza gestita consentono ai membri di ottenere servizi da fornitori esterni alla rete. Tuttavia, tali piani di solito coprono meno del conto quando non viene utilizzato un fornitore partecipante.
I piani di assistenza gestita includono componenti di revisione dell’utilizzo destinati a supervisionare e tenere traccia dei tipi e delle quantità di servizi ottenuti dai membri. I metodi di rimborso del fornitore sono un’altra componente primaria dei piani di assistenza gestita. Tali modalità vengono utilizzate per disincentivare gli iscritti dal ricevere prestazioni sanitarie ritenute non necessarie, secondo le linee guida del piano.
Nell’interesse di impedire ai membri di ottenere servizi non necessari, molti piani di cure gestite richiedono che i membri ottengano l’approvazione prima di ricevere determinati servizi. Un altro metodo per prevenire l’assistenza frivola consiste nel fornire incentivi finanziari ai fornitori per eliminare i servizi non necessari. Vengono utilizzati anche altri metodi per controllare i costi superflui.
Le organizzazioni di fornitori preferiti (PPO), le organizzazioni per il mantenimento della salute (HMO), i punti di servizio (POS) e i programmi di gestione dei casi di cure primarie (PCCM) sono i quattro tipi più comuni di accordi di assistenza gestita. Gli OPP lavorano per ridurre i costi sanitari stipulando contratti con una rete di fornitori. Ciascuno dei fornitori di questa rete si impegna a offrire servizi a tassi di rimborso inferiori al normale. A seconda del piano, i fornitori di rete devono soddisfare requisiti specifici per poter partecipare al programma.
Gli HMO hanno reti di provider completamente esclusive. Spesso, un HMO utilizzerà i medici di base (PCP) come guardiani per l’assistenza ai membri. Fondamentalmente, ogni membro viene assegnato o sceglie un PCP che è responsabile di fornire assistenza generale, nonché di organizzare eventuali rinvii necessari a specialisti o ospedali.
Altri HMO operano in modo diverso. Consentono ai membri di cercare servizi da qualsiasi fornitore di rete o specialista approvato, senza un rinvio. Molte HMO dispongono di sistemi di rimborso, nonché di altri metodi per prevenire servizi e costi non necessari.
I piani di assistenza gestita POS consentono ai membri la scelta di utilizzare fornitori al di fuori o all’interno della rete di fornitori approvati. I membri che cercano assistenza da fornitori all’interno della rete pagano meno di coloro che utilizzano fornitori al di fuori della rete. Spesso, questi piani richiedono ai gatekeeper di autorizzare determinati servizi all’interno della rete. Tuttavia, tale autorizzazione in genere non è richiesta per l’assistenza richiesta al di fuori della rete.
I piani di assistenza gestita PCCM operano esclusivamente entro i limiti del programma Medicaid. In tali piani, Medicaid paga a ciascun PCP un importo monetario per gestire l’assistenza ai membri del piano. I fornitori sono rimborsati anche per la fornitura di servizi sanitari sulla base di una tariffa per il servizio.