Die Hauptaufgabe eines medizinischen Schadenprüfers besteht darin, die Gültigkeit von Krankenversicherungsansprüchen zu bestätigen. Versicherungsunternehmen benötigen häufig diese Art von Spezialisten, um das Unternehmen vor Betrug zu schützen und gleichzeitig sicherzustellen, dass die Kunden die medizinische Versorgung erhalten, die sie benötigen. Der typische Prüfer für medizinische Ansprüche muss mit viel Papierkram rechnen, da er die Details jedes Anspruchs sorgfältig prüfen muss, um sicherzustellen, dass die erhaltene Behandlung für das gemeldete medizinische Problem angemessen ist. Im Zweifelsfall müssen die Prüfer für medizinische Ansprüche möglicherweise Gespräche mit Fachärzten arrangieren, um Unklarheiten auszuräumen. Wenn ein Betrugsverdacht besteht, müssen Schadensprüfer möglicherweise mit Hilfe von Sonderermittlern weiter recherchieren.
Die meisten Prüfer für medizinische Ansprüche befassen sich regelmäßig mit dem Papierkram, und es wird erwartet, dass sie jeden Tag mehrere Ansprüche bearbeiten. Jedem Antrag liegen häufig Belege bei, wie z. B. Krankenakten und Krankenhausrechnungen, und Prüfer müssen jede Akte sorgfältig prüfen. In den meisten Fällen sind alle Informationen, die zum Abschluss des Anspruchs erforderlich sind, in den ursprünglichen Akten enthalten, aber die Prüfer müssen manchmal zusätzliche Unterlagen anfordern. Dies gilt insbesondere dann, wenn einige Details des Anspruchs nicht sinnvoll sind und die Sachverständigen herausfinden müssen, ob ein Fehler gemacht wurde oder der Patient oder Arzt versucht, Versicherungsbetrug zu begehen.
Wenn die in einem Anspruch enthaltenen Informationen nicht zusammenpassen und zusätzliche Dokumente nicht helfen, müssen Schadensprüfer möglicherweise medizinische Spezialisten befragen. Wenn der Anspruch eines Patienten beispielsweise Krankenakten und Rechnungen enthält, die eine komplizierte, kostspielige Behandlung eines geringfügigen, einfachen medizinischen Problems belegen, wird von einem medizinischen Anspruchsprüfer erwartet, dass er die Gründe dafür herausfindet. In vielen Fällen gibt es einen triftigen Grund für die hohen Kosten; In anderen Fällen versucht das medizinische Team des Patienten einfach, mehr Geld von der Versicherungsgesellschaft zu bekommen. Zu diesem Zeitpunkt führt der medizinische Schadenprüfer in der Regel Gespräche mit unvoreingenommenen medizinischen Fachkräften, um die für den Zustand des Patienten geeignete Behandlung herauszufinden, da dies entscheiden kann, ob die Versicherungsgesellschaft den Anspruch zahlen muss.
Wenn die Interviews ergeben, dass die Behandlung möglicherweise nicht erforderlich war, kann sich der Prüfer für medizinische Ansprüche an spezielle Ermittler wenden, um mehr zu erfahren. Ziel der Ermittlungen wird sein, herauszufinden, ob das Krankenhaus oder der Patient mit gefälschten Dokumenten und irreführenden Informationen versucht, Versicherungsbetrug zu begehen. In diesem Fall wird der Anspruch abgelehnt und es können rechtliche Schritte eingeleitet werden. Wenn die Untersuchung ergibt, dass die Forderung tatsächlich berechtigt ist, wird sie bezahlt und der Fall wird abgeschlossen.