Eine medizinische Untersuchungsschwester wertet Patientenakten aus, um die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung zu bestimmen. Dies wird häufig als Grundlage für die Genehmigung und Ablehnung von Versicherungsansprüchen verwendet. Solche Krankenschwestern können auch für ein Krankenhaus oder eine ähnliche Einrichtung arbeiten, um der Verwaltung zu helfen, Entscheidungen über die zu erbringenden Behandlungsarten und die am besten geeigneten Umstände für potenziell experimentelle Verfahren zu treffen. Medizinische Revisionsschwestern benötigen in der Regel eine aktive Pflegelizenz und mehrjährige Erfahrung im Fallmanagement und in der direkten Patientenversorgung.
Versicherungsunternehmen haben möglicherweise Pauschalrichtlinien, um die Grundbehandlung ohne Überprüfung zu genehmigen und andere Probleme an eine medizinische Überprüfungsschwester zu senden. Wenn eine Behandlung fragwürdig sein könnte oder eine kostengünstigere Alternative verfügbar ist, kann dies eine Überprüfung auslösen. Ebenso, wenn Versicherungsprotokolle nicht eingehalten wurden oder Bedenken hinsichtlich der Validität einer Diagnose bestehen. Die medizinische Untersuchungsschwester sieht sich die Patientenakte an und kann sich auch mit Patienten und Pflegepersonal treffen, um die Situation zu besprechen. Dies bietet die Möglichkeit, sich über mildernde Umstände zu informieren, die die Entscheidung beeinflussen könnten.
Im Rahmen ihrer Arbeit können Pflegekräfte für medizinische Überprüfungen Forschung betreiben, um mehr über ungewöhnliche Erkrankungen und Behandlungen zu erfahren. Sie halten sich in der Regel mit den neuesten Standardprotokollen auf dem Laufenden, um die von den Leistungserbringern getroffenen Entscheidungen zu verstehen, und können die Forschung in einem bestimmten Bereich verfolgen, um auf medizinische Überprüfungen vorbereitet zu sein. Nach sorgfältiger Prüfung des Falles kann die medizinische Revisionsschwester eine Empfehlung zum weiteren Vorgehen aussprechen. Dies wird von einem detaillierten Dokument begleitet, in dem die Situation, die ergriffenen Maßnahmen und das Ergebnis aller durchgeführten Nachforschungen erläutert werden, um zu erklären, warum die Pflegekraft den Antrag genehmigt oder abgelehnt hat.
Neben der Betrachtung von Einzelfällen können Krankenschwestern für medizinische Überprüfungen mit Versicherungsunternehmen an der Festlegung von Standards und Protokollen zusammenarbeiten. Sie können argumentieren, dass einige Diagnosen und Behandlungen grundlegend sind und genehmigt werden sollten, und können Richtlinien zum Aufzeigen verdächtiger Situationen bereitstellen. Dies kann die Abläufe im Unternehmen rationalisieren, indem es dem Prüfpersonal ermöglicht, sich auf die Fälle zu konzentrieren, die diese sekundäre Bewertung wirklich benötigen. Es kann auch erforderlich sein, dass eine medizinische Überprüfungsschwester mit Versicherungsvertretern zusammenarbeitet, wenn Patienten gegen Ablehnungen Einspruch erheben, um den Fall genauer zu erläutern und dem Vertreter bei der Entscheidung zu helfen, ob die Ablehnung der Versicherung rückgängig gemacht werden soll.
Die Gutachter denken über die Bedürfnisse der Patienten, Behandlungsoptionen und -alternativen sowie die Gesamtkosten nach. Sie haben zwar die Aufgabe, Geld für die Krankenkasse zu sparen, sind aber auch dafür verantwortlich, dass die Patienten für ihre Behandlung angemessen versichert sind. Wenn etwas medizinisch indiziert erscheint, wird es in der Regel von der Krankenschwester genehmigt, auch wenn es sich um Kosten handelt.