Die Medicare-Erstattung ist das System, mit dem Krankenhäuser, Ärzte oder Patienten Antragsformulare erstellen und Ausgaben zur Erstattung an Medicare, ein US-amerikanisches Krankenversicherungsprogramm für Personen ab 65 Jahren, übermitteln. Sie deckt sowohl Arzt- und Krankenhausgebühren als auch verschreibungspflichtige Medikamente ab. Die US-Regierung erstellt eine Gebührenordnung für medizinische Leistungen, die im Rahmen des Programms verwaltet werden. Krankenhäuser und Ärzte haben die Möglichkeit, am Medicare-Programm teilzunehmen und Leistungen im Voraus zur späteren Erstattung bereitzustellen.
Das Medicare-Erstattungsverfahren für Ärzte und Pflegeeinrichtungen ist ein elektronisches Antragsformular, das über ein proprietäres Content-Management-System eingereicht wird. Medicare-Patienten, die ihre Behandlung im Voraus bezahlen, müssen den Leistungserbringer bitten, den Erstattungsantrag in ihrem Namen einzureichen. Medicare sendet die Erstattung direkt an den Patienten. Lehnt der Leistungserbringer die Geltendmachung des Anspruchs ab, muss der Patient innerhalb eines Jahres ab Leistungsdatum ein Online-Formular namens „Patient’s Request for Medical Payment“ ausfüllen.
Ärzte, die sich für die Teilnahme am Medicare-System entscheiden, bieten Dienstleistungen auf der Grundlage einer festgelegten Gebührenordnung an. Sie erhalten 80 % des im Fahrplan festgelegten Betrags zurück. Die restlichen 20 % zahlt der Patient als Selbstbehalt. Wenn ein Arzt nicht am Medicare-System teilnimmt, aber dennoch Medicare-Patienten aufnimmt, darf er dem Patienten nur 95 % des Honorars für die in der Gebührenordnung festgelegte Leistung in Rechnung stellen. Der Patient kann dann eine Medicare-Erstattung in Höhe von 80 % der festgelegten Gebühr beantragen.
Krankenhäuser und Pflegeheime erhalten von Medicare eine feste Gebühr, die auf der Erstdiagnose des Patienten basiert. Erhält der Patient am Ende eine andere Diagnose oder weniger Pflege als bei der Erstdiagnose angegeben, behält die Pflegeeinrichtung die Differenz. Die Pflegeeinrichtung verliert Geld, wenn der Patient mehr Pflege benötigt als ursprünglich angenommen.
1997 verabschiedeten die USA ein Gesetz, das vorschreibt, dass die Erstattungssätze von Medicare jedes Jahr an die Gesundheit der Wirtschaft angepasst werden. Wenn Medicare das Budget überschreitet, wird die Gebührenordnung für das nächste Jahr angepasst, um das Programm zahlungsfähig zu halten. Dieser prozentuale Rückgang gefährdet die ohnehin engen Margen, die ein Arzt für die Betreuung von Medicare-Patienten erhält. Viele Ärzte behaupten, dass sie durch die Teilnahme am Medicare-System Geld verlieren und sich keine Kürzungen bei der Erstattung leisten können. Der Kongress kann die automatische Gebührenermäßigung außer Kraft setzen, aber wenn die Gebührenermäßigungen in Kraft treten, würden die Angehörigen der Gesundheitsberufe mit einer kumulierten Ermäßigungsrate konfrontiert, die 2010 23% betragen würde.