La facturaci?n m?dica es el proceso por el cual los m?dicos y hospitales reciben el pago de las compa??as de seguros de salud. Tambi?n implica resolver cualquier disputa y hacer un seguimiento de las reclamaciones que se han retrasado o rechazado. La facturaci?n m?dica es una serie compleja de procedimientos que requieren una gran cantidad de tiempo por parte de profesionales calificados. De hecho, los grandes hospitales a menudo tienen un departamento completo dedicado a la facturaci?n. El proceso de facturaci?n m?dica es vital para cualquier organizaci?n de atenci?n m?dica; Los hospitales y las pr?cticas m?dicas no pueden funcionar sin pagos de las compa??as de seguros.
Cuando visita el consultorio de un m?dico o un hospital, se mantiene un registro detallado de cualquier prueba, procedimiento o examen que se realice en el tratamiento de su condici?n. Tambi?n se anotan los diagn?sticos realizados por el personal m?dico. Este es su registro m?dico y proporciona la informaci?n necesaria para el proceso de facturaci?n. Despu?s de proporcionar su informaci?n de seguro al consultorio del m?dico o al hospital, comienza el ciclo de facturaci?n m?dica.
Antes de enviar una factura a una compa??a de seguros para su pago, debe codificarse. Durante la codificaci?n, cada servicio o procedimiento debe recibir un c?digo alfanum?rico basado en un sistema estandarizado. En los Estados Unidos, los procedimientos reciben un c?digo basado en el manual de Terminolog?a de procedimiento actual (CPT), y los diagn?sticos se codifican utilizando el manual de Clasificaci?n Internacional de Enfermedades (CIE-9).
Algunos programas de facturaci?n m?dica electr?nica pueden asignar estos c?digos autom?ticamente, extrayendo informaci?n directamente del registro m?dico; sin embargo, la factura a menudo es revisada manualmente por un miembro del personal para garantizar su precisi?n. Una vez finalizado el proceso de codificaci?n, la factura se transmite a la compa??a de seguros. Esto normalmente se hace electr?nicamente, pero en algunos casos se puede enviar una factura por fax o correo est?ndar.
Cuando la compa??a de seguros recibe el reclamo del m?dico, la informaci?n se revisa para determinar si el paciente estaba cubierto en el momento del servicio y si el tratamiento es apropiado para el diagn?stico presentado. Si el procedimiento o tratamiento se encuentra dentro del tratamiento est?ndar y habitual para esa afecci?n, se considera m?dicamente necesario y se aprueba el pago de la factura. El monto del pago depender? del monto permitido, que var?a seg?n su pol?tica particular y si su m?dico est? o no en una lista de proveedores de la red.
Luego, la compa??a de seguros enviar? el pago correspondiente por v?a electr?nica al proveedor de atenci?n m?dica o enviar? un aviso de denegaci?n si el reclamo no cumple con los est?ndares de pago. En cualquier caso, el paciente tambi?n ser? notificado del resultado del reclamo. Esto generalmente se hace a trav?s de una carta llamada carta de Explicaci?n de Beneficios (EOB), que detalla el monto que se pag? y la parte de la factura que es responsabilidad del paciente. La carta EOB tambi?n dar? un motivo de denegaci?n si no se realiz? el pago.
Si la compa??a de seguros niega el pago, el proveedor de atenci?n m?dica revisar? el reclamo para determinar si tiene errores o falta informaci?n, har? correcciones y volver? a enviar el reclamo para el pago. La codificaci?n m?dica es un proceso muy complejo y los errores de entrada de datos son bastante comunes; un reclamo puede ser presentado nuevamente a la compa??a de seguros varias veces antes de que finalmente se pague.
Una vez que la compa??a de seguros haya pagado, el proveedor de atenci?n m?dica enviar? una factura al paciente por el saldo restante, como un copago deducible o no pagado. Cada proveedor tiene sus propias pol?ticas sobre el cobro de pagos de pacientes. El departamento de facturaci?n m?dica puede intentar recaudar dinero del paciente durante varios a?os, aunque muchos hospitales m?s grandes transfieren las deudas antiguas a una agencia de cobranzas, lo que libera a los empleados de facturaci?n para que se concentren en la facturaci?n actual.
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