Un codificador médico es un trabajador administrativo de atención médica que asigna códigos a los archivos de procedimientos del paciente para garantizar una facturación adecuada a las compañías de seguros. Un codificador certificado es un codificador médico que ha sido acreditado por una organización acreditada de certificación de codificación médica, como la American Academy of Professional Coders o la American Health Information Management Association. Las organizaciones de certificación de codificación médica requieren que los codificadores aprueben un examen estandarizado.
Para calificar para la certificación, una organización puede requerir que un examinado tenga al menos un título de asociado de dos años en codificación médica. En general, los exámenes de certificación de codificadores evalúan el conocimiento y las habilidades para identificar y codificar adecuadamente enfermedades, cirugías, procedimientos ambulatorios, terapias de rehabilitación y anestesias. Para convertirse en un codificador certificado, un codificador médico también deberá demostrar su comprensión de las reclamaciones de seguros, como diferenciar los procedimientos como “médicamente necesarios” y manejar las denegaciones de reclamaciones de seguros. Debido a que los codificadores médicos trabajan con archivos de pacientes, deben ser competentes en terminología médica y anatómica para obtener la certificación.
Un codificador médico legalmente no tiene que estar certificado, pero algunas instalaciones de atención médica pueden preferir contratar a un codificador certificado, ya que él o ella tiene pruebas de codificación de conocimiento y competencia. Los codificadores sirven como mediadores entre hospitales o consultorios médicos y compañías de seguros. Se necesitan conocimientos médicos y de seguros para los codificadores certificados porque deben poder traducir las notas de los médicos en códigos para las pólizas de las compañías de seguros. Transmiten los procedimientos médicos específicos del paciente a las compañías de seguros utilizando códigos estandarizados ingresados en un formulario de reembolso del seguro. Los errores en la codificación pueden ocasionar que los pacientes tengan que pagar sus reclamaciones de seguro con retraso o incluso que se les niegue erróneamente, por lo que las clínicas generalmente quieren codificadores certificados.
Los códigos comunes que se usan pueden incluir la Terminología de Procedimiento Actual (CPT) de la Asociación Médica Estadounidense, que son códigos numéricos utilizados para la mayoría de los consultorios médicos. Por ejemplo, si un codificador necesita facturar a una compañía de seguros por psicoterapia ambulatoria, él o ella ingresaría el código 90805 en un programa informático de reembolso de seguros. Los codificadores también pueden necesitar conocer el Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS), el sistema que Medicare y Medicaid utilizan para determinar el reembolso. Para facturar a Medicare por un servicio de ambulancia, se escribiría A0030, por ejemplo.
Un codificador certificado puede trabajar en una variedad de entornos de atención médica, como hogares de ancianos, hospitales o centros ambulatorios. También pueden ser autónomos y trabajar como contratistas independientes para oficinas privadas más pequeñas que no pueden permitirse tener codificadores de tiempo completo en el personal. También hay oportunidades para que los codificadores certificados trabajen en las oficinas de abogados como recursos para investigar reclamos de seguros negados erróneamente.