La tarea principal de un examinador de reclamos m?dicos es confirmar la validez de los reclamos de seguro m?dico. Las compa??as de seguros a menudo necesitan este tipo de especialista para proteger a la compa??a del fraude y al mismo tiempo garantizar que los clientes reciban la atenci?n m?dica que necesitan. El examinador de reclamos m?dicos t?pico puede esperar lidiar con una gran cantidad de papeleo, porque necesita mirar los detalles de cada reclamo cuidadosamente para asegurarse de que el tratamiento recibido sea apropiado para el problema m?dico reportado. Si hay alguna duda, entonces los examinadores de reclamos m?dicos pueden tener que concertar entrevistas con especialistas m?dicos para que puedan aclarar cualquier confusi?n. Si se sospecha fraude, entonces los examinadores de reclamos pueden necesitar investigar m?s con la ayuda de investigadores especiales.
La mayor?a de los examinadores de reclamos m?dicos se ocupan regularmente del papeleo, y se espera que trabajen con varios reclamos cada d?a. Cada reclamo a menudo viene con documentos de respaldo, como registros m?dicos y facturas de hospitales, y los examinadores deben revisar cada archivo cuidadosamente. En la mayor?a de los casos, toda la informaci?n necesaria para cerrar el reclamo se incluye en los archivos iniciales, pero los examinadores a veces necesitan solicitar documentaci?n adicional. Esto es especialmente cierto cuando algunos detalles del reclamo no tienen sentido y los examinadores de casos necesitan averiguar si se cometi? un error o si el paciente o el m?dico intentan cometer fraude de seguro.
Cuando la informaci?n incluida en un reclamo no cuadra, y los documentos adicionales no ayudan, los examinadores de reclamos pueden necesitar entrevistar a especialistas m?dicos. Por ejemplo, si el reclamo de un paciente incluye registros m?dicos y facturas que muestran un tratamiento costoso y complicado para un problema m?dico menor y simple, se espera que un examinador de reclamos m?dicos descubra el razonamiento. En muchos casos, hay una raz?n v?lida para los altos costos; otras veces, el equipo m?dico del paciente simplemente est? tratando de obtener m?s dinero de la compa??a de seguros. En ese momento, el examinador de reclamos m?dicos generalmente realiza entrevistas con profesionales m?dicos imparciales para averiguar el tratamiento que ser?a apropiado para la condici?n del paciente, porque esto puede determinar si la compa??a de seguros deber?a pagar el reclamo.
Si las entrevistas muestran que el tratamiento puede haber sido innecesario, entonces el examinador de reclamos m?dicos puede contactar a investigadores especiales para obtener m?s informaci?n. El objetivo de la investigaci?n ser? averiguar si el hospital o el paciente est?n tratando de cometer fraude de seguro con documentos falsificados e informaci?n enga?osa. De ser as?, el reclamo ser? denegado y se pueden requerir acciones legales. Si la investigaci?n muestra que el reclamo es, de hecho, v?lido, se pagar? y se cerrar? el caso.