Medicare es el programa de seguro médico más grande de los Estados Unidos para personas mayores de 65 años. También cubre a ciertas personas menores de 65 años que están discapacitadas o que tienen enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés). Con el fin de atender a una población tan grande de manera rápida y eficiente mientras se brinda a los médicos y pacientes la cantidad correcta de información, se adoptó el Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS). Este sistema usa un conjunto estándar de códigos, también conocidos como códigos de Medicare, que los proveedores usan para identificar los servicios médicos que brindan a un paciente.
HCPCS se compone de dos categorías, Nivel I y Nivel II. El nivel I se basa en los códigos de tecnología de procedimientos actuales (CPT) de la Asociación Médica Estadounidense (AMA). Los códigos de nivel I proporcionan una forma para que los proveedores de atención médica se comuniquen entre sí sobre los servicios y procedimientos que reciben los pacientes. El Nivel II se desarrolló para codificar elementos que no se identificaron previamente en el Nivel I, como equipos médicos duraderos y otros dispositivos médicos. Los códigos de Medicare se utilizan principalmente para los pacientes de Medicare y los mantienen conjuntamente Medicare y la AMA.
Los códigos de nivel I se componen de cinco números numéricos. Un ejemplo de un código CPT / Nivel I sería 31290 para endoscopia nasal / sinusal. Los códigos HCPCS Nivel II son alfanuméricos. Un ejemplo de un código de Nivel II sería D5110 para dentaduras postizas.
Los códigos de Medicare a menudo se usan junto con los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD) en una variedad de formularios de pacientes que incluyen, entre otros, registros y facturación. Los códigos ICD se utilizan para identificar cualquier enfermedad o afección médica. Cada condición de salud tiene su propio conjunto de códigos. Ejemplos de códigos ICD son la serie 010.0-010.9; A15.7 y A16.7. Estos códigos particulares se utilizan para clasificar el complejo tuberculoso primario.
Los códigos de Medicare y los códigos ICD son importantes en lo que respecta a los beneficios y la cobertura de los pacientes de Medicare. El código ICD describe esencialmente la condición de salud. Según la condición de salud específica, ciertos procedimientos y servicios pueden o no estar cubiertos por Medicare u otras autoridades de facturación. Todo lo codificado incorrectamente corre el riesgo de no estar cubierto por Medicare, lo que ocasiona que el proveedor de atención médica no sea reembolsado y / o que el paciente pague costos de bolsillo innecesarios.
Para los proveedores de atención médica, los códigos HCPCS también garantizan la continuidad entre los pacientes de Medicare. Los pacientes de Medicare que reciben el mismo servicio cubierto pueden estar seguros de que recibirán el mismo reembolso de Medicare.