Les paiements à la capitation sont des paiements anticipés versés aux prestataires de soins de santé par une compagnie d’assurance maladie. En règle générale, cette approche nécessite de déterminer un montant fixe qui est offert au fournisseur sur une base mensuelle, ce montant étant soumis à un examen annuel ou sur une autre base régulière. Une organisation de maintien de la santé ou HMO est l’un des types les plus courants de régimes d’assurance-maladie collective qui utilisent cette approche pour rembourser les médecins pour les services rendus.
L’idée derrière les paiements par capitation est de s’assurer que les membres du régime de soins de santé ont facilement accès aux médecins quand et quand le besoin s’en fait sentir. En même temps, les médecins qui participent à l’arrangement ont l’avantage de savoir qu’ils auront au moins un revenu minimum pour chaque mois civil. Un troisième avantage de cette approche est la capacité de plafonner les frais médicaux, ce qui, en théorie, aide à éviter que ces coûts n’augmentent à un rythme en avance sur l’économie.
Les prestataires utilisent divers critères pour déterminer le montant des paiements par capitation à chaque médecin associé au régime. L’un des facteurs que l’on retrouve dans à peu près toutes les situations est la gamme de services offerts par chaque médecin. Souvent, le nombre de participants au régime affectés comme patients à ce médecin influera également sur le montant de la mensualité. Il n’est pas inhabituel pour le HMO de prendre également en compte les coûts de santé standard et habituels dans la région où se trouve le médecin.
Alors que de nombreux médecins trouvent que travailler avec un organisme de maintien de la santé et recevoir des paiements par capitation fonctionne très bien, d’autres contractent avec le programme et choisissent de ne pas renouveler une fois le contrat initial rempli. Cela est particulièrement vrai lorsque seuls quelques médecins locaux participent au plan et qu’un grand nombre de patients sont affectés à chacun de ces médecins. En conséquence, le médecin peut être incapable de fournir des soins appropriés à d’autres patients plus lucratifs et la pratique commence à perdre de l’argent.
En plus des paiements par capitation, les médecins participants peuvent également recevoir une prime sur une base annuelle. De nombreux HMO établissent ce que l’on appelle un pool de risques. Il s’agit simplement d’un compte financé par le dépôt d’un montant égal à un pourcentage spécifié des paiements versés aux médecins participants. Si le HMO a une bonne année et réalise un bénéfice, ces médecins reçoivent une partie de ce fonds en prime. Si l’organisation de soins de santé ne parvient pas à atteindre la rentabilité au cours d’une année civile donnée, les fonds du pool de risques sont utilisés pour compenser la perte et non pour tout type de prime aux médecins participants.