La cartographie médicale est le processus utilisé pour garder une trace de toutes les interactions avec les patients dans un environnement clinique. Chaque patient a un dossier médical dans lequel une grande variété d’informations sont enregistrées par les prestataires de soins qui interagissent avec le patient. Étant donné que de nombreuses personnes consultent plusieurs médecins, il n’est pas rare que les patients aient plusieurs dossiers médicaux. Dans certains pays, la maintenance des dossiers de santé électroniques a été proposée pour éviter cela, garantissant que l’ensemble des antécédents médicaux d’un patient soit facilement accessible.
Les informations contenues dans un dossier médical commencent par les éléments de base : le nom du patient, sa date de naissance et d’autres informations démographiques simples pertinentes pour les soins médicaux, telles que l’état matrimonial, les antécédents obstétricaux, etc. La première page d’un dossier médical fournit généralement ces informations, permettant à un prestataire de soins d’avoir un aperçu rapide des caractéristiques de base du patient. Classiquement, les dossiers médicaux sont conservés dans des dossiers ou des classeurs, avec des pages organisées par ordre chronologique.
Lorsqu’une personne s’engage dans un dossier médical, des dossiers supplémentaires sont ajoutés au dossier médical. Chaque fois qu’un patient présente un problème, la plainte principale est enregistrée, ainsi que le résultat des examens, les tests demandés et les traitements utilisés. Si des médicaments sont prescrits, la prescription est enregistrée dans le dossier médical, ainsi que la réponse du patient au médicament. De même, le dossier médical comprend les dossiers des chirurgies et autres procédures médicales, ainsi que les observations des soignants.
La cartographie médicale est essentielle pour garder une trace des antécédents médicaux d’un patient. Les soignants peuvent utiliser un dossier médical pour identifier les allergies, les facteurs de risque de diverses maladies et d’autres problèmes qui pourraient être immédiatement pertinents pour le traitement. L’historique du dossier médical peut également être évalué lors de l’établissement des plans du patient et de la discussion des options avec le patient. Le dossier médical est également utilisé comme base pour la fourniture des prestations d’assurance et la facturation.
Pour les patients hospitalisés, la fiche médicale constitue un moyen de communication pour les soignants. Les infirmières enregistrent les signes vitaux et notent quand les médicaments ont été administrés, ainsi que d’autres informations importantes, tandis que les médecins enregistrent les résultats des réunions avec les patients et des procédures effectuées sur le patient. Le dossier médical comprend également des formulaires de consentement signés et d’autres documents juridiques relatifs aux soins aux patients.
Les dossiers médicaux sont également des documents juridiques. Chaque élément d’information d’un dossier médical peut être utilisé dans une affaire judiciaire, allant d’une poursuite pour faute professionnelle contre un médecin à une poursuite contre une société pharmaceutique pour un médicament défectueux. Pour cette raison, les gens reçoivent une formation spéciale en cartographie médicale au cours de leur formation médicale, en apprenant un format standardisé pour la cartographie et en étant informés des ramifications juridiques de la cartographie.
De nombreux professionnels de la santé n’aiment pas les dossiers médicaux, car ils doivent être effectués méticuleusement et très soigneusement pour s’assurer que toutes les données pertinentes sont enregistrées. Manquer une étape dans le dossier médical peut être légalement dangereux et potentiellement mauvais pour le patient. Par exemple, si une infirmière administre un médicament et ne l’enregistre pas, une autre infirmière peut noter que le médicament a été commandé mais pas administré conformément au dossier, et le médicament serait donné à nouveau, mettant le patient en danger.