Un assureur Medicare, ou Medicare Administrative Contractor (MAC), sert de point de contact principal pour les prestataires de Medicare. Sous contrat avec le gouvernement, un assureur Medicare est généralement une entreprise régionale qui supervise l’administration et le traitement des polices Medicare partie A et partie B. L’opérateur est également la principale source du fournisseur pour les questions de couverture, de facturation et d’inscription. En outre, les compagnies d’assurance-maladie traitent également les réclamations, identifient les erreurs de facturation et répondent aux demandes de renseignements des bénéficiaires.
Les prestataires d’assurance-maladie varient d’un État à l’autre et travaillent avec les fournisseurs affectés à leur région pour s’assurer qu’ils répondent aux exigences d’inscription. Pour devenir un fournisseur de Medicare, les candidats doivent soumettre une demande, détenir une licence médicale valide dans leur état et se conformer aux normes de non-discrimination spécifiées par le gouvernement américain. De plus, le fournisseur doit accepter les conditions de remboursement du programme Medicare. Il est de la responsabilité de l’assureur Medicare de s’assurer que le prestataire comprend ces conditions.
Bien que les transporteurs soient tenus de traiter les réclamations conformément aux réglementations gouvernementales, en tant que sociétés régionales, ils ont le pouvoir d’établir des politiques locales. Un assureur Medicare doit donc examiner toutes les réclamations Medicare et déterminer si la réclamation est éligible ou non au remboursement de Medicare. Le transporteur est alors responsable de l’élaboration des politiques de paiement pour les États de sa région. Une fois que ces politiques d’examen médical local, également appelées déterminations de couverture locale, sont établies, l’assureur Medicare évalue ensuite chaque demande d’assurance-maladie pour s’assurer que les services fournis sont raisonnables et nécessaires.
En règle générale, les prestataires d’assurance-maladie reçoivent un paiement de l’une des deux manières suivantes, soit par le biais de paiements prospectifs, soit par des valeurs relatives. Utilisé pour la partie A de l’assurance-maladie, un paiement prospectif est une somme d’argent fixe qui est allouée pour le type de soins fournis. Les fournisseurs reçoivent ce tarif standard pour leurs services, quels que soient leurs frais réels pour toute procédure ou service. Les frais de valeur relative, d’autre part, sont utilisés pour les polices d’assurance-maladie de la partie B et, comme pour le remboursement des assurances privées, attribuent une valeur standard à chaque service. Le médecin est alors remboursé selon la grille tarifaire établie.
Initialement contractés pour un an, les assureurs Medicare sont examinés chaque année pour s’assurer qu’ils respectent les directives établies par le Center for Medicare and Medicaid Services (CMS). S’il est jugé éligible, le transporteur peut alors renouveler son contrat jusqu’à quatre années supplémentaires. Pour être éligible au renouvellement, un transporteur doit se tenir au courant des changements de politique grâce à une formation et un développement réguliers et continus.