Un gestionnaire de r?clamations d’assurance est une personne qui traite les r?clamations pour paiement, r?pond ? toutes les questions concernant ces r?clamations et transmet les pr?occupations ? un superviseur ou ? un enqu?teur. Le processus d’approbation des r?clamations peut ?tre l?g?rement diff?rent, selon le produit d’assurance et la compagnie d’assurance. Par exemple, un produit d’assurance-vie peut n?cessiter simplement un certificat de d?c?s pour traiter une r?clamation. Les r?clamations d’assurance maladie peuvent ?tre beaucoup plus compliqu?es, impliquant des consultations et des approbations pr?alables de traitement.
Apr?s qu’une r?clamation arrive, un gestionnaire de r?clamations d’assurance, ?galement connu sous le nom d’expert en sinistres, examinera la police sp?cifique en question. Le gestionnaire comparera ensuite la nature du sinistre ? ceux que la police couvre. S’il y a concordance ou concordance partielle, une prestation compl?te ou partielle peut ?tre vers?e. Par exemple, si un acte m?dical est couvert, mais que la personne assur?e a recours ? un m?decin hors r?seau, il se peut que seule une partie de la r?clamation soit pay?e. Le patient est responsable du reste.
Il peut arriver de nombreuses fois qu’une r?clamation soit retard?e ou rejet?e purement et simplement. Cela peut se produire lorsqu’un gestionnaire de r?clamations d’assurance estime que les proc?dures appropri?es pour faire la r?clamation n’ont pas ?t? suivies, comme indiqu? dans le contrat d’assurance. Dans de tels cas, il peut y avoir une proc?dure d’appel ? la disposition du preneur d’assurance. Le gestionnaire des r?clamations d’assurance peut avoir ? d?poser un rapport d?taillant exactement pourquoi la r?clamation a ?t? retard?e ou refus?e.
Dans le cas d’un retard, c’est g?n?ralement parce que le gestionnaire des r?clamations d’assurance a des raisons de croire qu’une fraude peut ?tre perp?tr?e. Cela se produit le plus souvent dans les cas d’assurance automobile et d’assurance-vie. Ceux-ci ont un plus grand potentiel de fraude simplement parce que certaines r?clamations peuvent ?tre difficiles ? v?rifier. Dans de tels cas, le retard est normalement d? au fait que la compagnie d’assurance souhaite mener sa propre enqu?te sur la validit? d’une r?clamation. Si, ? la fin de l’enqu?te, aucune preuve substantielle de fraude ne peut ?tre trouv?e, la r?clamation sera probablement approuv?e.
Le processus pour devenir un gestionnaire de r?clamations d’assurance implique normalement l’obtention d’un baccalaur?at au minimum. La plupart des personnes int?ress?es par le domaine de l’assurance se concentrent sur les affaires, la gestion d’entreprise ou la finance. Ce sont des sujets g?n?ralement directement li?s au domaine de l’assurance, et fournissent ?galement une bonne base pour travailler dans d’autres domaines ?galement. Il peut ?galement ?tre possible pour un agent d’assurance, avec ou sans dipl?me d’?tudes coll?giales, d’occuper le poste de gestionnaire de sinistres.