Une note de progrès est un type de dossier médical produit par des infirmières ou des médecins qui s’occupent de patients en milieu clinique. Ce type de dossier médical est généralement rédigé dans un format spécifique. La note de progression contient généralement des informations sur les progrès quotidiens du patient, le diagnostic actuel du patient, la stratégie thérapeutique envisagée par le médecin ou l’infirmière et les résultats des tests les plus récents du patient. La note d’évolution typique ne fait généralement pas plus d’une page et ne contient généralement pas d’informations générales détaillées sur l’état du patient. Il est plutôt normalement destiné à mettre d’autres infirmières et médecins au courant de l’évolution de l’état du patient.
La plupart des professionnels de la santé rédigent leurs notes de progrès dans un format standardisé divisé en sections par sujet. Ce format est appelé le subjectif, objectif, évaluation et plan (SOAP). La première section comprend généralement des informations sur la façon dont le patient se sent ce jour-là, et tout changement dans l’état du patient qui s’est produit depuis que la dernière note d’évolution a été déposée. Cette information est généralement recueillie en interrogeant le patient.
Dans la section du plan de la note de progrès, la plupart des professionnels de la santé décriront la stratégie thérapeutique qu’ils pensent la meilleure. La plupart des professionnels ne jugent pas nécessaire de décrire pourquoi ils ont choisi ce plan. Certains iront dans une explication plus détaillée s’ils sentent que leurs raisons peuvent ne pas avoir de sens pour leurs collègues.
Dans la section d’évaluation de la note, le médecin ou l’infirmière consignera son opinion sur le diagnostic actuel du patient. Il y aura aussi généralement une brève déclaration sur l’évolution de la maladie, si elle reste stable, semble s’aggraver ou semble s’améliorer. Dans la section objective de la note d’évolution, la plupart des infirmières et des médecins enregistreront les résultats de tous les tests médicaux qui sont revenus depuis que la dernière note d’évolution a été déposée.
Des notes d’évolution peuvent être déposées quotidiennement si l’état du patient est grave. Dans tous les cas, une telle note est généralement déposée lors de l’accueil du patient, lors de sa sortie ou s’il décède à l’hôpital. Ils seront également généralement déposés si le patient subit un épisode d’urgence, subit une intervention ou une intervention chirurgicale, ou est transféré dans une autre unité. Une nouvelle note d’évolution sera presque toujours rédigée si les symptômes du patient changent ou si de nouveaux symptômes apparaissent.