Une organisation de fournisseur privilégiée, ou PPO, est un type d’organisation de soins gérés qui est souvent proposé dans le cadre d’une couverture d’assurance maladie aux États-Unis. Le concept de base de cette approche est d’offrir aux adhérents du régime d’assurance l’accès à des professionnels de la santé hautement qualifiés qui ont également accepté de fournir des soins à des tarifs réduits à tous les adhérents du régime. Bien que la structure exacte du PPO varie quelque peu d’un fournisseur à l’autre, la plupart des régimes de ce type offrent de plus grands avantages si le membre utilise des médecins et des établissements de santé qui font partie du réseau. Une prestation réduite est souvent disponible dans le cas où le membre utilise un médecin ou un établissement qui n’est pas considéré comme faisant partie du réseau.
Un plan de point de service structuré comme une organisation de fournisseur privilégiée est disponible dans plusieurs paramètres. Les régimes d’assurance collective offerts par les employeurs et d’autres types d’organisations utilisent souvent ce modèle. Les personnes qui souhaitent obtenir une couverture d’assurance maladie personnelle se voient également souvent proposer ce type de régime. Beaucoup de gens préfèrent cette approche, car elle offre la possibilité de choisir leurs fournisseurs de soins de santé dans la liste des médecins fournie par le fournisseur d’assurance. Cela contraste avec la plupart des HMO ou des organisations de maintien de la santé, où les administrateurs du régime affectent le membre à un médecin de soins primaires.
Un autre avantage des plans d’organisation de fournisseurs les plus préférés est que les membres peuvent choisir d’utiliser des médecins en dehors du plan, mais à un avantage réduit. Par exemple, le recours à un médecin de soins primaires qui fait partie de l’OPP peut signifier que le membre ne paie que 20% des frais de visite au cabinet. En revanche, voir un médecin qui n’appartient pas au réseau peut signifier que les dépenses personnelles sont de 50 %. Cela encourage les membres à rechercher des soins médicaux au sein du réseau, mais offre toujours la possibilité de sortir du réseau si les circonstances l’exigent et de recevoir une sorte d’avantage de la couverture.
Les médecins de soins primaires, les spécialistes et même les établissements de santé tels que les hôpitaux bénéficient d’être membres de l’organisation du fournisseur privilégié. Étant donné que la plupart des patients bénéficiant de la couverture choisiront d’utiliser les services de santé fournis au sein du réseau, cela signifie une augmentation de l’activité des prestataires de soins de santé. En outre, lorsque le PPO a la réputation de traiter rapidement les réclamations, cela signifie également que le médecin ou l’hôpital reçoit rapidement le paiement, un facteur qui est souvent un facteur important lorsqu’il s’agit de décider d’accepter ou non les régimes d’assurance proposés par différents fournisseurs.
Lors de l’évaluation d’une organisation de prestataires privilégiée, il est judicieux d’obtenir une liste des prestataires de soins de santé actuellement inscrits dans le réseau. Cela permettra non seulement de déterminer si les fournisseurs actuels de l’individu sont inclus, mais également d’identifier les spécialistes et les divers établissements de santé qui acceptent le régime d’assurance. Cela peut s’avérer utile si des situations médicales inhabituelles surviennent à une date ultérieure, car l’assuré connaît déjà la sélection d’options de soins en réseau disponibles dans la région immédiate et peut planifier en conséquence.