Reembolso de provedor é um termo usado para descrever pagamentos por serviços prestados que são remetidos por seguradoras a provedores qualificados, como médicos ou hospitais. Os termos exatos de reembolso dependerão das disposições que regem a apresentação de reclamações e a avaliação dos serviços prestados ao paciente. Além disso, a aprovação subsequente dessas reivindicações e o valor do reembolso do provedor emitido para cada reivindicação apresentada dependerá dos termos e condições da cobertura de seguro concedida ao paciente. Isso é verdadeiro para planos de seguro privados, bem como benefícios médicos e de saúde administrados pelo governo.
Normalmente, o reembolso do provedor ocorre quando um médico ou estabelecimento de saúde aprovado estende o atendimento médico a uma parte segurada. Em vez de exigir que o paciente pague adiantado pelos serviços prestados, o profissional de saúde registra uma reclamação no plano de seguro desse paciente. Supondo que os procedimentos estejam cobertos pelos termos da cobertura de saúde, o solicitante é reembolsado diretamente pela seguradora. Isso contrasta com as situações em que o paciente deve fazer arranjos de pagamento com o cuidador e, em seguida, entrar com o pedido de indenização diretamente na seguradora para recuperar a totalidade ou pelo menos parte das despesas médicas.
Os termos de reembolso ao provedor variam, dependendo do relacionamento com o provedor de assistência médica envolvido e do tipo de cobertura de saúde que o paciente possui. Em alguns casos, o provedor pode ter contratado a seguradora para fornecer tipos específicos de cuidados para taxas específicas que são um desconto em suas taxas regulares. Os termos da cobertura podem exigir que o paciente pague uma franquia ou copagamento antecipado, enquanto o provedor concorda em fazer uma reclamação pelo saldo remanescente devido na conta do paciente. O provedor de seguro analisará os méritos do sinistro, comparará o conteúdo do sinistro com os termos e condições do contrato de seguro e emitirá o pagamento ao provedor de saúde em conformidade.
Um dos benefícios do reembolso ao provedor é que os pacientes não precisam lidar com o preenchimento da papelada diretamente com a seguradora. Em vez disso, isso geralmente é tratado pela equipe de contabilidade do provedor de saúde. Quando uma doença grave está envolvida, isso significa que o paciente e seus entes queridos podem se concentrar no processo de tratamento e recuperação, em vez de se preocupar em pagar pelos serviços antecipadamente e, em seguida, encontrar tempo para registrar reivindicações e lidar com a seguradora diretamente. Para o provedor, esse acordo de reembolso do provedor normalmente significa que o pagamento pelos serviços prestados é recebido em tempo hábil, com pouca ou nenhuma necessidade de tentar cobrar qualquer quantia do paciente em recuperação.
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