Também conhecido como seguro saúde privado, seguro saúde comercial é qualquer tipo de seguro saúde que não seja oferecido e administrado por uma entidade governamental. As empresas que comercializam esse tipo de seguro são empresas com fins lucrativos e oferecem seus serviços de seguros por meio de planos de seguro em grupo, bem como planos individuais ou pessoais. Em todas as situações, um seguro comercial desse tipo está disponível apenas para aqueles que desejam pagar prêmios em troca da cobertura.
Muitas pessoas têm acesso ao seguro saúde comercial por meio de um empregador. Às vezes referido como seguro de grupo, os funcionários que atendem aos critérios do empregador em termos de horas trabalhadas, tempo com a empresa e outros fatores podem ser inscritos no programa. Dependendo da forma como o programa de seguro é organizado, o empregador pode absorver o custo total do prêmio mensal de cada funcionário ou pagar uma porcentagem do prêmio total. Quando for esse o caso, o empregado paga o restante do prêmio devido por meio de um desconto na folha de pagamento que é retido pelo empregador.
Embora existam vários formatos diferentes de seguro saúde comercial, três modelos são os mais comuns em todo o mundo. O mais popular é conhecido como ponto de plano de serviço. Esse tipo de cobertura de seguro permite que o cliente escolha um médico de atenção primária a partir da lista fornecida pela seguradora. O uso de profissionais de saúde considerados dentro da rede garante que o provedor cubra uma parcela maior de quaisquer despesas médicas que se qualifiquem de acordo com os termos do contrato. Caso o cliente opte por utilizar um médico fora da rede do provedor, os benefícios pagos por incidente médico geralmente são reduzidos.
Outra opção popular é conhecida como organização de manutenção de saúde ou HMO. Tal como acontece com a abordagem de ponto de serviço, os participantes de um HMO escolhem um médico de atenção primária a partir de uma lista fornecida pelo provedor. Para consultar um especialista, o clínico geral deve encaminhar oficialmente o paciente a esse especialista. Esse tipo de plano raramente cobre assistência médica fornecida por profissionais de saúde fora da rede, exceto em circunstâncias incomuns.
Outra opção para seguro saúde comercial é o modelo de taxa por serviço ou indenização. Este tipo de programa cobre uma lista específica de procedimentos de saúde. Os clientes podem consultar qualquer médico ou especialista que desejarem, sem qualquer redução nos benefícios. Planos desse tipo podem ter um escopo muito limitado, como enfocar as visitas ao consultório e os procedimentos realizados no consultório médico. Outros planos de indenização são mais abrangentes e incluem cobertura para atendimento hospitalar relacionado às condições listadas nas cláusulas do contrato.
Ao avaliar qualquer tipo de seguro saúde comercial, é importante verificar se o plano oferece cobertura adequada. Isso significa ler os termos com atenção, pois eles se relacionam a exames de rotina, procedimentos ambulatoriais, internações hospitalares, tratamentos de saúde mental e os valores de todas as franquias e copagamentos aplicáveis. Além disso, muitas pessoas vão querer incluir seguro de assistência de longo prazo na cobertura, pois isso pode ajudar a aliviar as dificuldades financeiras durante uma doença prolongada.
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