Muitos fatores afetam o custo do seguro saúde individual, incluindo a ocupação, idade, local, histórico geral de saúde e os benefícios, exclusões e franquias associados ao plano de seguro saúde individual. Os fatores que afetam o custo são semelhantes aos fatores que influenciam o custo do seguro saúde em grupo. Além disso, outros fatores externos afetam os prêmios de seguro saúde, como custos médicos, o custo de conformidade com os regulamentos e os custos operacionais gerais da empresa.
Uma seguradora pode usar a ocupação como determinante no cálculo do prêmio com base no fator de risco da ocupação. Por exemplo, um candidato em um campo de alto risco pode ter que pagar prêmios mais elevados do que um candidato em um campo de risco relativamente baixo. As seguradoras empregam avaliadores de risco e usam algoritmos de computador para determinar os prêmios.
A localidade ou geografia de um candidato tem um efeito semelhante ao da ocupação. Por exemplo, se os residentes de uma determinada área têm maior probabilidade de desenvolver doenças causadas por problemas ambientais, como poluição do ar, então todos na área podem ter que pagar um prêmio mais alto. O plano de saúde geral dos candidatos também dá às seguradoras uma ideia dos custos de longo prazo associados ao fornecimento de cuidados de saúde.
Uma pessoa relativamente saudável provavelmente custará menos dinheiro à empresa do que uma pessoa não saudável, o que geralmente resulta em uma diferença no prêmio. O histórico médico de uma pessoa também é levado em consideração ao determinar o custo do seguro saúde individual. Se o requerente tiver histórico de doenças, o prêmio pode ser um pouco mais alto. Outros fatores, como condições pré-existentes que requerem tratamento e cobertura imediata, também são considerados no custo do plano de saúde.
Um dos fatores mais importantes que determinam o custo do seguro saúde individual é o nível do plano de saúde. Um plano de saúde que cobre menos itens, ou tem limites relativamente baixos, provavelmente terá um prêmio mais baixo do que um plano de saúde que cobre mais e tem limites mais altos. Além disso, o custo da franquia ou copagamento do plano também influencia o custo do seguro saúde individual.