Um adjudicador de sinistros é um profissional que determina a quantidade de dinheiro que os detentores de apólices de seguro têm direito a receber dos sinistros. Adjudicadores também são conhecidos como ajustadores de reivindicações e advogados de projetos de lei. A maioria dos adjudicatários de sinistros trabalha como agente de companhias de seguros de responsabilidade civil, mas também pode trabalhar para outros tipos de organizações, como bancos ou mesmo para empresas independentes, exclusivamente dedicadas à adjudicação de sinistros. É necessário que um adjudicador de reivindicações seja um comunicador excelente e imperturbável, já que um componente importante do trabalho é entrevistar e negociar com diferentes tipos de pessoas – todos conectados por eventos infelizes e calamitosos.
As pessoas compram seguro para cobrir suas propriedades contra perdas imprevistas devido a incidentes como acidentes, incêndio, roubo e desastres naturais, como inundações e terremotos. Quando tais perdas ocorrem, o titular da apólice de seguro registra uma reclamação referente à quantia devida nos termos da apólice. É tarefa do juiz de reclamações avaliar os eventos relacionados à perda e chegar a uma decisão sobre se a reclamação é válida. Em muitos casos, o adjudicador de sinistros vai ao local da perda para verificar se ocorreu como parte do processo de sinistros. O juiz também fala com testemunhas e apresenta relatórios policiais do incidente para obter informações que podem ser usadas para chegar a uma decisão final.
Durante a investigação, o juiz de reclamações deve exibir um conhecimento razoável das apólices e práticas de seguro. O adjudicatário também deve estar atento a fraudes de seguros, pois sempre existe a possibilidade – não importa quão grande ou pequena – de que o valor da reivindicação seja inflado ou que certas declarações sobre a perda não sejam verdadeiras. Após a conclusão da investigação, o adjudicatário prepara um relatório e transmite as conclusões ao tomador do seguro. Nos casos em que a perda é consideravelmente extensa, o juiz da causa discute o valor da causa com o tomador do seguro. O adjudicatário das reivindicações não apenas desempenha o papel de investigador, mas também atua como negociador entre o tomador do seguro e a companhia de seguros em casos de acordos, para garantir que ambas as partes aceitem acordos justos.
Um adjudicador de reivindicações é mais especificamente chamado advogado de projetos de lei médica no setor de saúde. Lá, o adjudicatário verifica o pagamento da seguradora após os benefícios de seguro do paciente serem aplicados à reivindicação médica. Defensores de contas médicas são essenciais no setor de assistência médica devido à alta probabilidade de erros de cobrança.
O erro de faturamento mais comum é o faturamento duplicado, cobrado duas vezes pelo mesmo serviço de instalação médica ou prescrição de medicamentos. Outros erros de cobrança incluem erros de digitação, que envolvem o valor errado em dólares ou códigos de cobrança atribuídos; taxas por serviços cancelados; e upcoding, que é a inflação das taxas de assistência médica. É dever do advogado da conta médica negociar com a seguradora para recorrer das recusas de cobertura ou reduzir as cobranças.