Um analista de sinistros médicos trabalha em uma companhia de seguros privada ou organização governamental para processar reivindicações de assistência médica ao paciente. Ele ou ela é treinado para interpretar os códigos e terminologia comumente usados no faturamento médico para entender completamente a papelada que é enviada pelos prestadores de serviços de saúde. O analista de reclamações médicas deve determinar se aceita ou nega a cobertura para pacientes com base em diretrizes de políticas, diagnósticos e serviços prestados no hospital. Para ser um analista de sucesso, um indivíduo deve ser muito detalhista e ter fortes habilidades de comunicação e informática.
As pessoas compram apólices de seguro de saúde para cobrir a maior parte das experiências, caso precisem visitar o hospital ou o consultório médico. Quando um indivíduo realmente recebe testes e tratamento de diagnóstico, o médico repassa seus registros médicos a um especialista em cobrança para codificar as informações e enviá-las à companhia de seguros. Os especialistas em cobrança médica contam com um tipo especializado de procedimento de codificação para categorizar doenças, diagnósticos e tratamentos em um gráfico padronizado. As informações codificadas são transmitidas a um analista de sinistros médicos na companhia de seguros do paciente para um processamento cuidadoso.
Quando o analista recebe informações, ele ou ela lê cuidadosamente os gráficos para entender tudo sobre a visita ao hospital do paciente. O analista recupera a política do paciente, determina se ela cobre os serviços prestados e processa a reivindicação de acordo. O analista decide se uma visita foi necessária e se os detalhes da política realmente cobrem o tratamento recebido. Ele ou ela deve seguir rigorosamente os padrões legais e da empresa em relação à confidencialidade do paciente, procedimentos de cobrança adequados e técnicas de reembolso.
As habilidades técnicas e de comunicação são geralmente essenciais para realizar o trabalho. Um analista de reclamações médicas geralmente recebe informações por email e usa programas de software especializados para inserir e manipular dados de reclamações. Ele ou ela freqüentemente conversa com especialistas em cobrança médica por telefone e por e-mail para esclarecer informações.
Os requisitos de educação e treinamento para se tornar um analista de sinistros médicos variam entre regiões e empresas. A maioria dos empregadores prefere contratar analistas que concluíram programas de graduação em tecnologia da informação em saúde em faculdades comunitárias credenciadas. Algumas grandes empresas exigem que os candidatos a cargos de analistas de sinistros médicos tenham diplomas de bacharel em enfermagem, farmácia ou administração de empresas. Além de concluir os programas escolares, os novos analistas geralmente passam várias semanas em treinamento em seus locais de trabalho, sob a supervisão de profissionais experientes.
Quando um novo analista se sente confortável com as tarefas do trabalho, geralmente ele ou ela pode processar pequenas reclamações que os supervisores consideram relativamente fáceis de lidar. Com experiência e habilidades comprovadas, o analista pode começar a trabalhar de forma mais independente e a assumir tarefas mais difíceis. Muitos analistas de reclamações médicas que têm bom desempenho em seus empregos por muitos anos têm a oportunidade de se tornar gerentes de departamentos de reclamações inteiros em suas empresas.