A principal tarefa de um examinador de solicita??es m?dicas ? confirmar a validade das solicita??es de seguro de sa?de. As companhias de seguros geralmente precisam desse tipo de especialista para proteger a empresa contra fraudes e, ao mesmo tempo, garantir que os clientes recebam os cuidados m?dicos de que precisam. O examinador de reclama??es m?dicas t?pico pode esperar lidar com muita papelada, porque ele precisa examinar cuidadosamente os detalhes de cada reclama??o para garantir que o tratamento recebido seja apropriado para o problema m?dico relatado. Se houver alguma d?vida, os examinadores de solicita??es m?dicas podem ter que marcar entrevistas com especialistas m?dicos para que possam esclarecer qualquer confus?o. Se houver suspeita de fraude, os examinadores de reivindica??es podem precisar pesquisar mais com a ajuda de investigadores especiais.
A maioria dos examinadores de reclama??es m?dicas lida regularmente com a papelada e espera-se que trabalhem com v?rias reclama??es por dia. Cada reivindica??o geralmente vem com documentos comprovativos, como registros m?dicos e contas do hospital, e os examinadores precisam examinar cada arquivo com cuidado. Na maioria dos casos, todas as informa??es necess?rias para encerrar a reivindica??o est?o inclu?das nos arquivos iniciais, mas os examinadores ?s vezes precisam solicitar documenta??o adicional. Isso ? especialmente verdadeiro quando alguns detalhes da reivindica??o n?o fazem sentido e os examinadores precisam descobrir se um erro foi cometido ou se o paciente ou o m?dico est? tentando cometer uma fraude de seguro.
Quando as informa??es inclu?das em uma reivindica??o n?o se somam, e documentos adicionais n?o ajudam, os examinadores podem precisar entrevistar especialistas m?dicos. Por exemplo, se a reclama??o de um paciente inclui registros m?dicos e contas que mostram tratamento complicado e caro para um problema m?dico simples e menor, espera-se que um examinador de reclama??es m?dicas descubra o racioc?nio. Em muitos casos, h? uma raz?o v?lida para os altos custos; outras vezes, a equipe m?dica do paciente est? simplesmente tentando obter mais dinheiro da companhia de seguros. Nesse momento, o examinador de solicita??es m?dicas geralmente realiza entrevistas com profissionais m?dicos imparciais para descobrir o tratamento adequado ? condi??o do paciente, porque isso pode determinar se a companhia de seguros deve pagar a solicita??o.
Se as entrevistas mostrarem que o tratamento pode ter sido desnecess?rio, o examinador de solicita??es m?dicas pode entrar em contato com investigadores especiais para obter mais informa??es. O objetivo da investiga??o ser? descobrir se o hospital ou o paciente est? tentando cometer uma fraude de seguro com documentos falsificados e informa??es enganosas. Nesse caso, a reivindica??o ser? negada e uma a??o legal poder? ser necess?ria. Se a investiga??o mostrar que a reivindica??o ? de fato v?lida, ela ser? paga e o caso ser? encerrado.