A principal tarefa de um examinador de solicitações médicas é confirmar a validade das solicitações de seguro de saúde. As companhias de seguros geralmente precisam desse tipo de especialista para proteger a empresa contra fraudes e, ao mesmo tempo, garantir que os clientes recebam os cuidados médicos de que precisam. O examinador de reclamações médicas típico pode esperar lidar com muita papelada, porque ele precisa examinar cuidadosamente os detalhes de cada reclamação para garantir que o tratamento recebido seja apropriado para o problema médico relatado. Se houver alguma dúvida, os examinadores de solicitações médicas podem ter que marcar entrevistas com especialistas médicos para que possam esclarecer qualquer confusão. Se houver suspeita de fraude, os examinadores de reivindicações podem precisar pesquisar mais com a ajuda de investigadores especiais.
A maioria dos examinadores de reclamações médicas lida regularmente com a papelada e espera-se que trabalhem com várias reclamações por dia. Cada reivindicação geralmente vem com documentos comprovativos, como registros médicos e contas do hospital, e os examinadores precisam examinar cada arquivo com cuidado. Na maioria dos casos, todas as informações necessárias para encerrar a reivindicação estão incluídas nos arquivos iniciais, mas os examinadores às vezes precisam solicitar documentação adicional. Isso é especialmente verdadeiro quando alguns detalhes da reivindicação não fazem sentido e os examinadores precisam descobrir se um erro foi cometido ou se o paciente ou o médico está tentando cometer uma fraude de seguro.
Quando as informações incluídas em uma reivindicação não se somam, e documentos adicionais não ajudam, os examinadores podem precisar entrevistar especialistas médicos. Por exemplo, se a reclamação de um paciente inclui registros médicos e contas que mostram tratamento complicado e caro para um problema médico simples e menor, espera-se que um examinador de reclamações médicas descubra o raciocínio. Em muitos casos, há uma razão válida para os altos custos; outras vezes, a equipe médica do paciente está simplesmente tentando obter mais dinheiro da companhia de seguros. Nesse momento, o examinador de solicitações médicas geralmente realiza entrevistas com profissionais médicos imparciais para descobrir o tratamento adequado à condição do paciente, porque isso pode determinar se a companhia de seguros deve pagar a solicitação.
Se as entrevistas mostrarem que o tratamento pode ter sido desnecessário, o examinador de solicitações médicas pode entrar em contato com investigadores especiais para obter mais informações. O objetivo da investigação será descobrir se o hospital ou o paciente está tentando cometer uma fraude de seguro com documentos falsificados e informações enganosas. Nesse caso, a reivindicação será negada e uma ação legal poderá ser necessária. Se a investigação mostrar que a reivindicação é de fato válida, ela será paga e o caso será encerrado.