Pagamentos de capitação são pagamentos adiantados feitos a provedores de saúde por uma seguradora de saúde. Normalmente, essa abordagem exige a determinação de um valor fixo que é oferecido ao provedor em uma base mensal, com esse valor sujeito a revisão anual ou outra base regular. Uma organização de manutenção de saúde ou HMO é um dos tipos mais comuns de planos de seguro de saúde em grupo que utilizam essa abordagem para reembolsar médicos por serviços prestados.
A ideia por trás do pagamento por capitação é garantir que os participantes do plano de saúde tenham acesso imediato aos médicos quando e quando necessário. Ao mesmo tempo, os médicos que participam do convênio têm o benefício de saber que terão, no mínimo, uma renda mínima para cada mês calendário. Uma terceira vantagem dessa abordagem é a capacidade de limitar as despesas médicas, o que, em teoria, ajuda a evitar que esses custos aumentem em um ritmo superior ao da economia.
Os provedores usam critérios variados para determinar o valor dos pagamentos de capitação para cada médico associado ao plano. Um fator encontrado em quase todas as situações é a gama de serviços oferecidos por cada médico. Freqüentemente, o número de membros do plano atribuídos como pacientes a esse médico também influencia o valor do pagamento mensal. Não é incomum para o HMO considerar também os custos de saúde padrão e usuais na área onde o médico está localizado.
Enquanto muitos médicos acham que trabalhar com uma organização de manutenção da saúde e receber pagamentos por capitação funciona muito bem, outros contratam o programa e optam por não renovar quando o contrato inicial for cumprido. Isso é especialmente verdadeiro quando apenas alguns médicos locais participam do plano e um grande volume de pacientes é designado para cada um desses médicos. Como resultado, o médico pode ser incapaz de fornecer cuidados adequados a outros pacientes mais lucrativos e a prática começa a perder dinheiro.
Além dos pagamentos de captação, os médicos participantes também podem receber um bônus em uma base anual. Muitos HMOs estabelecem o que é conhecido como pool de risco. Esta é simplesmente uma conta que é financiada pelo depósito de uma quantia igual a uma porcentagem específica dos pagamentos oferecidos aos médicos participantes. Se o HMO tiver um bom ano e tiver lucro, esses médicos recebem uma parte desse fundo como bônus. Caso a instituição de saúde não consiga obter lucratividade em um determinado ano civil, os fundos do pool de risco são usados para compensar a perda e não para qualquer tipo de bônus aos médicos participantes.