Negli Stati Uniti, una determinazione della copertura nazionale (NCD) è un insieme di linee guida pubblicate dai Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) che definisce il livello di copertura che Medicare e Medicaid consentiranno per procedure, servizi o forniture mediche. Il processo di copertura nazionale Medicare si svolge nell’arco di un periodo di nove mesi, con i servizi e le procedure limitati agli elementi ritenuti necessari e appropriati dal punto di vista medico. Oltre alla ricerca intrapresa dallo stesso CMS, per i primi sei mesi il Comitato consultivo per lo sviluppo e la copertura delle prove di Medicare (MEDCAC) studia le testimonianze di esperti e le prove cliniche provenienti da fonti esterne rilevanti per gli elementi in esame. Gli ultimi tre mesi comprendono un periodo di 30 giorni per i commenti pubblici e una sessione di pianificazione di 60 giorni per l’implementazione. Il CMS pubblica quindi le linee guida nazionali per la determinazione della copertura, che sono vincolanti per tutti i fornitori e fornitori di Medicare.
Il Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act, emanato dal Congresso degli Stati Uniti nel 2003, ha modificato diversi aspetti del processo di determinazione della copertura nazionale. Ogni anno, CMS deve emettere un rapporto che descriva le determinazioni della copertura nazionale che ha completato durante l’anno precedente. Tutte le richieste di NCD per articoli o servizi coperti che richiedono studi clinici o valutazioni esterne devono essere completate entro nove mesi dalla richiesta. Per quei servizi che non richiedono un’ulteriore analisi probatoria, il processo deve essere completato entro sei mesi. CMS deve registrare tutte le decisioni sul proprio sito Web e sollecitare commenti e opinioni pubbliche, che devono includere nel rapporto finale.
Una determinazione della copertura nazionale non stabilisce l’importo in dollari che CMS pagherà per un servizio o un articolo, né specifica un codice per la fatturazione. Determina semplicemente se e in che misura CMS fornirà copertura. Quando un particolare servizio, procedura o prodotto non è oggetto di una determinazione della copertura nazionale, i singoli contraenti Medicare possono determinare la copertura in base a una determinazione della copertura locale (LCD), che riguarda solo la regione geografica e la popolazione di pazienti serviti da tale contraente. Gli LCD non sono universalmente vincolanti per altri appaltatori e fornitori.
Chiunque può richiedere o richiedere una determinazione della copertura nazionale per una procedura, un servizio o un articolo. CMS pone la sua prima priorità sui pazienti Medicare e Medicaid, che sono già iscritti e idonei a ricevere i servizi. Esiste una commissione per i ricorsi del dipartimento per fornire un modo per appellarsi alla decisione del CMS entro 60 giorni dalla sua decisione finale. Sia il Department Appeals Board che il Medicare Coverage Advisory Committee, che consiglia al CMS se determinati servizi sono ragionevoli e necessari dal punto di vista medico, sono composti da membri selezionati per la loro esperienza e formazione in un’ampia gamma di aree tecniche, mediche e scientifiche.
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