Ogni anno, miliardi di richieste di indennizzo per l’assicurazione medica vengono elaborati da operatori sanitari e individui per coprire i costi delle cure mediche. Tuttavia, in alcuni casi, i criminali cercano di ingannare le compagnie di assicurazione per ottenere vantaggi finanziari. L’atto di tentare intenzionalmente di ingannare o falsificare le richieste di indennizzo dell’assicurazione medica nel tentativo di ottenere più soldi da una compagnia di assicurazione medica è considerato frode assicurativa medica.
Con i costi dell’assistenza sanitaria che raggiungono livelli astronomici in tutto il mondo, le entità che commettono frodi assicurative mediche sono una parte significativa del problema. Quando un operatore sanitario o una compagnia di assicurazioni deve dedicare più tempo a risolvere possibili frodi, i costi del personale e dell’amministrazione aumentano e di conseguenza aumentano i costi medici. Le persone che commettono frodi assicurative finiscono per ferire gli altri a causa di questo comportamento illegale.
Oltre a causare un aumento dei costi sanitari, le frodi assicurative mediche comportano tempi di elaborazione delle richieste di risarcimento più lunghi. Questo può ritardare le cure mediche per le persone che ne hanno più bisogno. Ad esempio, se un paziente è in attesa di approvazione da una compagnia di assicurazioni per una specifica procedura chirurgica, potrebbero essere necessari giorni o addirittura settimane in più per ottenere l’approvazione. Ciò può costare al paziente ulteriore sofferenza, o il paziente potrebbe persino morire in attesa del trattamento.
Le tre forme più comuni di frode assicurativa medica sono la presentazione di false richieste di risarcimento, false richieste di risarcimento per lesioni personali e trattamenti eccessivi. La frode assicurativa può avere origine con l’individuo che tenta di “falsare” un infortunio al fine di ricevere benefici, oppure l’operatore sanitario può essere la parte responsabile. In entrambi i casi, la frode assicurativa medica è un reato punibile nella maggior parte delle regioni.
La compilazione di un reclamo falso o eccessivo si verifica quando un operatore sanitario tenta di addebitare alla compagnia assicurativa un servizio che non è stato effettivamente svolto. Il fornitore può tentare di addebitare alla compagnia di assicurazione attrezzature e forniture che non sono state utilizzate o che potrebbero essere ritenute eccessive data la natura del servizio. Ciò fa aumentare la richiesta di risarcimento e può anche costare al paziente un costo aggiuntivo.
Le richieste di risarcimento per lesioni personali sostenute da “mills lesioni personali”, che sono avvocati che traggono vantaggio dall’esagerare il danno effettivo della vittima, costano milioni all’industria assicurativa medica ogni anno. In alcuni casi, la vittima falsifica le sue lesioni per ricevere benefici. Questo tipo di frode assicurativa medica può richiedere anni per essere risolto e grava sul sistema legale e sul settore dell’assicurazione medica.
Si stima che solo negli Stati Uniti i soldi persi a causa di frodi assicurative ammontano a miliardi di dollari americani ogni anno. Le frodi assicurative mediche possono essere prevenute da un’attenta e accurata valutazione, registrazione e fatturazione delle cure mediche da parte degli operatori sanitari. Spetta agli operatori sanitari, ai consumatori e alle compagnie assicurative collaborare per prevenire questa forma di frode costosa e dannosa.
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