Una nota SOAP è un riassunto scritto da un medico o altro operatore sanitario che descrive come sta un paziente. Il termine SOAP è l’acronimo delle parole soggettivo, oggettivo, valutazione e piano; queste quattro parole descrivono le quattro sezioni che compongono la nota. In genere la nota viene utilizzata per valutare i progressi compiuti da un paziente dall’ultima valutazione. I medici o altri operatori sanitari scrivono quotidianamente queste note sui pazienti ricoverati in ospedale e le scrivono anche per gli appuntamenti ambulatoriali di follow-up. La nota SOAP è una parte importante della cartella clinica ed è importante anche ai fini della fatturazione medica.
La sezione soggettiva della nota SOAP include informazioni su come si sente un paziente. Può includere i sintomi che il paziente sta avendo e il modo in cui questi sintomi sono progrediti nel tempo. Per i pazienti ricoverati, questa sezione può anche includere come gli infermieri pensano che stia andando il paziente e se il paziente ha avuto problemi importanti nel giorno passato.
Le informazioni che possono essere misurate e osservate appartengono alla parte oggettiva della nota SOAP. Questa sezione inizia spesso con una registrazione dei segni vitali, tra cui temperatura, pressione sanguigna, frequenza respiratoria e frequenza cardiaca. La parte successiva della nota include i risultati dell’esame obiettivo eseguito dal medico o da altro operatore sanitario. Successivamente, sono inclusi i risultati dei test di laboratorio o degli studi di imaging.
Una valutazione e un riepilogo delle condizioni del paziente sono inclusi nella parte relativa alla valutazione della nota SOAP. Spesso, questa sezione include le diverse diagnosi che un paziente ha. Si rivolge a come il paziente sta facendo il suo regime di trattamento. Se il paziente non ha alcuna diagnosi medica perché le informazioni sono ancora in fase di raccolta, i sintomi che il paziente sta avendo sono discussi in questa sezione.
Infine, la nota SOAP si conclude con il piano. Per i pazienti ospedalizzati, questo generalmente include quali test, studi, farmaci o altri trattamenti dovrebbero essere eseguiti il giorno successivo. Inoltre, può anche includere piani a lungo termine riguardo a quando il paziente può essere dimesso. Per i pazienti ambulatoriali, il piano discuterà il regime di trattamento che verrà seguito fino al prossimo appuntamento. Le sezioni di valutazione e piano della nota sono spesso unite e un piano viene fornito immediatamente dopo la valutazione di un determinato sintomo o diagnosi.
La nota SOAP è una parte importante della cartella clinica ed è considerata un documento legale che riassume l’interazione tra il paziente e il medico. La nota viene utilizzata anche per scopi di fatturazione medica. I pazienti più complessi avranno una nota più lunga che affronta più argomenti e il rimborso sarà più alto per questi casi.