Jedes Jahr werden Milliarden von Krankenversicherungsansprüchen von Gesundheitsdienstleistern und Einzelpersonen bearbeitet, um die Kosten der medizinischen Versorgung zu decken. In einigen Fällen versuchen Kriminelle jedoch, die Versicherungsunternehmen in die Irre zu führen, um einen finanziellen Vorteil zu erzielen. Der vorsätzliche Versuch, Krankenversicherungsansprüche zu täuschen oder zu fälschen, um mehr Geld von einer Krankenversicherungsgesellschaft zu erhalten, gilt als Krankenversicherungsbetrug.
Da die Kosten der Gesundheitsversorgung weltweit astronomische Höhen erreichen, sind Unternehmen, die Krankenversicherungsbetrug begehen, ein wesentlicher Teil des Problems. Wenn ein Gesundheitsdienstleister oder eine Versicherungsgesellschaft zusätzliche Zeit aufwenden muss, um möglichen Betrug aufzuklären, steigen die Personal- und Verwaltungskosten und die medizinischen Kosten steigen in der Folge. Die Leute, die Versicherungsbetrug begehen, verletzen am Ende andere durch dieses illegale Verhalten.
Krankenversicherungsbetrug führt nicht nur zu steigenden Gesundheitskosten, sondern führt auch dazu, dass die Bearbeitung von Anträgen länger dauert. Dies kann die medizinische Versorgung von Menschen, die sie am dringendsten benötigen, verzögern. Wenn ein Patient beispielsweise für einen bestimmten chirurgischen Eingriff auf die Genehmigung einer Versicherungsgesellschaft wartet, kann die Genehmigung Tage oder sogar Wochen länger dauern. Dies kann den Patienten zusätzliches Leiden kosten oder der Patient kann sogar sterben, während er auf die Behandlung wartet.
Die drei häufigsten Formen des Betrugs bei der Krankenversicherung sind falsche Anspruchsanmeldungen, falsche Ansprüche auf Personenschäden und übermäßige Behandlungen. Der Versicherungsbetrug kann darauf zurückzuführen sein, dass die Person versucht, eine Verletzung zu „fälschen“, um Leistungen zu erhalten, oder der Gesundheitsdienstleister kann die haftbare Partei sein. In beiden Fällen ist Krankenversicherungsbetrug eine Straftat, die in den meisten Regionen strafbar ist.
Wenn ein Gesundheitsdienstleister versucht, der Versicherungsgesellschaft eine Leistung in Rechnung zu stellen, die nicht tatsächlich erbracht wurde, kommt es zu einer falschen oder übermäßigen Schadensregulierung. Der Anbieter kann versuchen, der Versicherungsgesellschaft Geräte und Verbrauchsmaterialien in Rechnung zu stellen, die nicht verwendet wurden oder die aufgrund der Art der Dienstleistung als überhöht angesehen werden können. Dies führt zu einer Erhöhung des Anspruchs und kann den Patienten auch eine zusätzliche Gebühr kosten.
Personenschäden, die von „Personenschadensmühlen“ unterstützt werden, also Anwälten, die davon profitieren, die tatsächliche Verletzung des Opfers zu übertreiben, kosten die Krankenversicherungsbranche jedes Jahr Millionen. In einigen Fällen fälscht das Opfer seine Verletzungen, um Leistungen zu erhalten. Es kann Jahre dauern, bis diese Art von Krankenversicherungsbetrug behoben ist, und sie belastet sowohl das Rechtssystem als auch die Krankenversicherungsbranche.
Es wird geschätzt, dass allein in den USA durch Versicherungsbetrug verlorene Gelder jedes Jahr Milliarden von US-Dollar ausmachen. Krankenversicherungsbetrug kann durch eine sorgfältige und genaue Auswertung, Aufzeichnung und Abrechnung der medizinischen Behandlung durch Gesundheitsdienstleister verhindert werden. Es liegt an den Gesundheitsdienstleistern, Verbrauchern und Versicherungsunternehmen, zusammenzuarbeiten, um diese kostspielige und schädliche Form des Betrugs zu verhindern.