Un proveedor de Medicare, o un contratista administrativo de Medicare (MAC), actúa como el punto de contacto principal para los proveedores de Medicare. Contratada por el gobierno, una aseguradora de Medicare suele ser una empresa regional que supervisa la administración y el procesamiento de las pólizas de la parte A y la parte B de Medicare. El proveedor también es la fuente principal del proveedor para preguntas sobre cobertura, facturación e inscripción. Además, las compañías de Medicare también manejan apelaciones de reclamos, identifican errores de facturación y responden cualquier consulta de los beneficiarios.
Los proveedores de Medicare varían según el estado y trabajan con los proveedores asignados a su área para garantizar que cumplan con los requisitos de inscripción. Para convertirse en un proveedor de Medicare, los solicitantes deben presentar una solicitud, tener una licencia médica válida en su estado y cumplir con los estándares de no discriminación especificados por el gobierno de los EE. UU. Además, el proveedor debe aceptar los términos de reembolso del programa Medicare. Es responsabilidad de la aseguradora de Medicare asegurarse de que el proveedor comprenda estas condiciones.
Aunque los transportistas deben procesar los reclamos de acuerdo con las regulaciones del gobierno, como compañías regionales, tienen la autoridad para establecer políticas locales. Una aseguradora de Medicare, por lo tanto, debe revisar todas las reclamaciones de Medicare y determinar si la reclamación califica o no para el reembolso de Medicare. El transportista es entonces responsable de desarrollar políticas de pago para los estados de su área. Una vez que se establecen estas políticas de revisión médica local, que también se conocen como determinaciones de cobertura local, la aseguradora de Medicare evalúa cada reclamo de Medicare para asegurarse de que los servicios prestados sean razonables y necesarios.
Generalmente, los proveedores de Medicare reciben el pago de una de dos formas, ya sea mediante pagos prospectivos o valores relativos. Utilizado para la parte A de Medicare, un pago prospectivo es una cantidad fija de dinero que se asigna para el tipo de atención brindada. Los proveedores reciben esta tarifa estándar por sus servicios, independientemente de sus tarifas reales por cualquier procedimiento o servicio. Las tarifas de valor relativo, por otro lado, se utilizan para las pólizas de Medicare de la parte B y, al igual que el reembolso de los seguros privados, asignan un valor estándar para cada servicio. Luego, se reembolsa al médico de acuerdo con la lista de tarifas descrita.
Contratados inicialmente por un año, los proveedores de Medicare se revisan anualmente para garantizar que cumplan con las pautas establecidas por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Si se considera elegible, el transportista puede renovar su contrato por hasta cuatro años adicionales. Para ser elegible para la renovación, un transportista debe mantenerse actualizado sobre los cambios de política a través de capacitación y desarrollo regulares y continuos.