Una revisión de utilización es un procedimiento para evaluar cómo se utilizan y se prestan los servicios, para confirmar que se están utilizando de una manera eficiente y rentable. Las revisiones de utilización se ven más comúnmente en el contexto de la atención médica, donde pueden ser realizadas por compañías de seguros, hospitales y otras instituciones involucradas en la prestación de atención médica. Si los resultados de una revisión de utilización sugieren que se deben rechazar las solicitudes de servicios, generalmente es posible apelar.
Dado que la atención médica es el campo en el que las revisiones de utilización se utilizan con mayor frecuencia, este artículo se centrará en el uso de dichas revisiones en el campo de la atención médica. Puede ocurrir una utilización antes de que se proporcione el tratamiento, durante el tratamiento o después. Ciertos tipos de tratamiento pueden desencadenar revisiones automáticas, mientras que otros pueden revisarse debido a las características específicas del caso, el paciente o la instalación.
En una revisión de utilización, una persona o un panel de personas se sienta para repasar los detalles del caso y el tratamiento recomendado. Por ejemplo, si un paciente tiene cáncer, la junta discutirá el tipo de cáncer, la estadificación, la edad del paciente, el pronóstico, etc. La junta también discutirá el tratamiento recomendado por un médico. Deben decidir en la revisión de utilización si el tratamiento se ajusta o no a las pautas de tratamiento establecidas, y deben considerar si es necesario o apropiado.
Las compañías de seguros utilizan las revisiones de utilización para determinar si algo está cubierto o no. Los hospitales los utilizan para determinar si deben o no ofrecer un servicio, y suelen realizar revisiones cuando un caso puede resultar caro o llevar mucho tiempo. Entonces, por ejemplo, si una mujer tiene cáncer de mama y necesita una mastectomía, es probable que el panel de revisión de utilización apruebe el tratamiento. Si, por otro lado, una mujer desea una mastectomía profiláctica porque le preocupa desarrollar cáncer de mama en el futuro, la revisión de utilización puede determinar que esto no cumple con las pautas de tratamiento existentes y, por lo tanto, no es apropiado.
En última instancia, una revisión de utilización o UR no determina si se permite o no a un paciente recibir tratamiento, pero sí determina si ese tratamiento está cubierto por el seguro o si se permitirá o no en un hospital en particular, lo que puede equivaler a la la misma cosa. Muchos pacientes no pueden pagar los tratamientos que se consideran no esenciales y pueden optar por apelar los resultados de la revisión de utilización si creen que un procedimiento o tratamiento realmente debería estar cubierto.