La facturation à l’équilibre fait référence à la pratique d’un médecin facturant un patient lorsqu’il estime qu’un tiers assureur ne l’a pas correctement remboursé pour ses services. Cela se produit lorsque les honoraires facturés par le médecin sont plus élevés que le paiement offert par l’assureur. Dans la plupart des cas, cela se produit lorsqu’un patient se rend chez un médecin quelque part en dehors du réseau de médecins du patient. Si la facturation du solde se produit lorsqu’un patient reste dans son réseau de prestataires, il pourrait s’agir d’une action illégale du médecin exigeant le paiement.
La plupart des gens comptent sur l’assurance-maladie pour prendre en charge les paiements de tous leurs besoins médicaux. Le processus de base exige qu’un patient paie à un assureur une sorte de prime pour obtenir une assurance. Après cela, le fournisseur d’assurance paie les médecins pour toute couverture médicale dont le patient a besoin, bien que cela dépende du type de couverture obtenue. Lorsqu’un patient assuré reçoit toujours une facture d’un médecin, on parle de facturation du solde.
À titre d’exemple de facturation du solde, imaginez qu’un médecin facture 200 dollars américains (USD) pour effectuer une certaine procédure sur un patient. Le patient a une assurance, et le contrat de la compagnie d’assurance avec le médecin stipule qu’elle doit être payée 180 $ US pour ses services au patient. Il y a une différence de 20 $ US entre les honoraires souhaités et ce que le médecin reçoit réellement. Pour récupérer cette différence, elle envoie une facture directement au patient exigeant le paiement de ces 20 $ US.
Si le médecin n’est pas inclus dans le réseau de soins offert par la compagnie d’assurance du patient, cette pratique peut en effet être parfaitement légale. Une personne qui souhaite souscrire à un régime d’assurance-maladie doit connaître le réseau de médecins inclus dans le régime. S’il avait besoin de services en dehors de ce réseau, il pourrait en effet être soumis à une facturation d’équilibre, car un médecin extérieur au réseau n’a aucun lien contractuel avec le régime d’assurance du patient.
En revanche, la facturation du solde qui se produit au sein du réseau de prestataires d’un patient peut en effet être une pratique illégale. De nombreux régimes privés et financés par le gouvernement interdisent la pratique, de sorte que les patients doivent demander à leur assureur toutes les factures qui proviennent directement d’un médecin avant de les payer. Il est important de noter que certains paiements peuvent être exigés des patients même s’ils restent à l’intérieur de leur réseau de prestataires. Ces paiements légitimes comprennent les franchises et les quotes-parts, qui sont incluses dans de nombreux régimes d’assurance pour couvrir certains frais médicaux.