La fraude à la facturation médicale est l’inclusion de fausses déclarations sur une facture soumise à un patient ou à un fournisseur d’assurance pour paiement. La déclaration gonflée entraîne un paiement plus important, à moins que le client ou la compagnie d’assurance ne mène une enquête et détermine que la facture est fausse. Cette activité est illégale et les agences gouvernementales préoccupées par la fraude peuvent enquêter sur les prestataires de soins accusés de fraude afin de collecter des informations qu’elles peuvent utiliser pour poursuivre la fraude médicale. Ces informations peuvent également aider à identifier les modèles de facturation frauduleux à l’avenir.
Un exemple de fraude à la facturation médicale est l’inclusion de services jamais rendus. Le cabinet d’un médecin peut facturer un test sanguin qui n’a jamais eu lieu, par exemple, ou un pharmacien peut facturer des médicaments qu’il n’a pas délivrés. Plus généralement, les prestataires de soins s’engagent dans une activité appelée upcoding, où ils mettent à niveau les services fournis vers un code de facturation qui entraîne un paiement plus élevé. Par exemple, un patient peut arriver en se plaignant d’allergies saisonnières, et la facture déclarera que le patient a été vu pour de l’asthme.
Les médecins peuvent également déformer la nature d’une procédure afin qu’elle soit admissible à une couverture d’assurance. Les compagnies d’assurance ne couvrent généralement pas les procédures médicales volontaires comme la chirurgie esthétique. Si le chirurgien peut trouver une procédure couverte similaire, elle peut échanger les codes de facturation, commettant une fraude médicale pour amener la compagnie d’assurance à payer la chirurgie. Par exemple, si une patiente subit une chirurgie esthétique pour modifier la structure de ses paupières, le médecin peut considérer qu’il s’agit d’une intervention chirurgicale nécessaire pour traiter les paupières tombantes.
Les services inutiles font également partie de la fraude à la facturation médicale. Les médecins peuvent ordonner des tests ou des procédures supplémentaires pour gonfler la facture. Ils peuvent également accepter des pots-de-vin pour les références ou faire de fausses références aux fournisseurs de soins dans le but d’exagérer les statistiques de pratique. Par exemple, un patient qui se présente à des rendez-vous dans un cabinet de pédiatrie peut être aiguillé vers un partenaire du cabinet. Cela permet au cabinet de gonfler ses factures d’assurance.
Les patients peuvent travailler pour éviter la fraude médicale en examinant attentivement leurs factures et en contestant tout ce qui ne leur appartient pas. Ils doivent également demander pourquoi une procédure est recommandée et peuvent obtenir des informations sur ce qui se passerait s’ils se désengageaient. Les patients peuvent également vouloir être attentifs aux divergences entre les factures envoyées à l’agence d’assurance et ce que le médecin a réellement fourni. Si une fraude à la facturation médicale est suspectée, les patients peuvent le signaler à leurs compagnies d’assurance ainsi qu’aux organismes chargés de l’application de la loi.