Un comportement frauduleux peut être défini de manière vague dans le contexte de l’assurance maladie comme tout comportement visant à solliciter de l’argent auquel une personne ou un groupe n’a pas droit. Il y a tellement de types de fraude à l’assurance maladie qu’il serait difficile de tous les énumérer. Cela est d’autant plus vrai que la fraude à l’assurance maladie est perpétuée par diverses sources, notamment les compagnies d’assurance maladie, les courtiers d’assurance, les médecins sans scrupules, les chiropracteurs, les professionnels de la santé, les institutions médicales et les patients.
Certains exemples de fraude à l’assurance-maladie menée par un établissement ou un professionnel de la santé comprennent la falsification d’informations sur des formulaires. Ceci n’est pas toujours destiné à l’avantage personnel du professionnel de la santé ou de l’institution. Parfois, un médecin omettra des informations sur les formulaires qui conduiraient un patient à ne pas recevoir de traitement en raison d’une maladie préexistante, ou un hôpital modifiera légèrement l’heure d’admission afin qu’un patient ne soit pas facturé pour une journée entière. Bien que ces actions soient bien intentionnées, elles sont néanmoins frauduleuses car elles ne font pas un rapport précis à l’assureur du patient.
La fraude intentionnelle à l’assurance-maladie n’a même pas cette excuse d’essayer d’aider un patient. Au lieu de cela, les médecins, les travailleurs paramédicaux ou les hôpitaux peuvent déposer de fausses déclarations, réclamer des traitements pour des patients qui n’ont jamais eu lieu, remplir des ordonnances au nom des patients, puis les vendre sur le marché noir, diagnostiquer des maladies qui n’existent pas et ordonner des tests inutiles. Parfois, un travailleur médical travaille en collusion avec un avocat spécialisé dans les blessures corporelles pour falsifier des rapports médicaux, auquel cas plus d’un type de fraude à l’assurance peut être perpétué.
Les compagnies d’assurance maladie ou les courtiers peuvent également commettre diverses formes de fraude à l’assurance maladie. Le plus important d’entre eux est de ne pas payer sur des réclamations légitimes. Certaines entreprises peuvent refuser intentionnellement le paiement dans l’espoir que les demandeurs ne protesteront pas contre le traitement. Ils peuvent également nier pour des raisons non fondées ou illégales, mais peuvent revenir sur leurs décisions si les gens prennent la peine d’enquêter sur le refus. Les fausses déclarations de couverture de routine peuvent également tomber sous l’égide de la fraude à l’assurance maladie. Lorsque les agents d’assurance ne divulguent pas honnêtement des informations sur ce qui est couvert, ce qui peut arriver, ils peuvent frauder leurs clients en évitant de payer ou en décourageant les clients d’obtenir les traitements dont ils ont besoin, qui sont vraiment couverts par leur assurance.
Alternativement, certaines «compagnies d’assurance maladie» ou «courtiers» ne sont pas vraiment légitimes et sont plutôt des escrocs qui cherchent à gagner rapidement de l’argent sur les personnes qui ont désespérément besoin d’une assurance maladie. Ils n’ont pas l’intention de payer des réclamations et veulent simplement récupérer leur argent. Un autre type de fraude à l’assurance maladie consiste à faire de fausses déclarations sur ce qui est vendu. Par exemple, les plans de rabais santé ne sont pas des assurances. Lorsqu’ils sont présentés comme des assurances, il peut s’agir d’un acte frauduleux. Vendre une assurance dans un État dans lequel une entreprise n’est pas autorisée à opérer est également une fraude.
Enfin, les patients peuvent commettre une fraude à l’assurance maladie dans des contextes variés. Ils pourraient faire de fausses déclarations sur des maladies pour un certain nombre de raisons. Si une compagnie d’assurance exige une forme quelconque de soins physiques et qu’un patient ne fournit pas d’informations précises, cela pourrait être considéré comme frauduleux et annuler toute couverture. De plus, les patients qui participent volontairement aux actes frauduleux de médecins ou d’établissements qui communiquent de manière erronée des informations sont parties à la fraude et pourraient être poursuivis.